常见下呼吸道感染不同致病菌的鉴别
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下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌
3.体征异常
1) 呼吸频率>30次/min 2) 脉搏120次/min 3) 血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 4) 体温 40C或<35C 5) 意识障碍 6) 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎
下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸 道感染的抗菌
4. 实验室和影像学异常
Chemotherapy, 2000 May;45(5): 655-62
下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸 道感染的抗菌
社区获得性肺炎（CAP）的病因学
下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸 道感染的抗菌
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病 菌?
其他 15%
流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌3%
病毒 支原体
18％
其他
流感25% 肺链40%
1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 9-11 1997
2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1.
14(suppl.) pp.13-19 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and
原体治疗10~14天； l 长期使用激素者疗程要大于14天。
（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内 必须开始应用抗生素治疗）
下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸 道感染的抗菌
疗效评价
1. 发病24~72小时，疾病是否稳定。 2. 发病第三天，有无临床好转。 3. 异常指标恢复时间。
下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸 道感染的抗菌
呼吸氟喹诺酮±克林霉素
呼吸内科常见病的致病菌
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染;大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致;病程有自限性;不需使用抗菌药物;予以对症治疗即可痊愈..但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染;此时可予以抗菌治疗..急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌;少数为C 组或G组β溶血性链球菌..病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现;不需用抗生素;但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆;或已有鼓膜穿孔伴流液时;则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断;可予以抗菌治疗..急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见;三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等..疗程7～10天;以减少复发..急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染;以累及上颌窦者为多见..病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见;两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌..疗程10～14天;以减少复发急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见;多数病例为自限性..治疗原则1.以对症治疗为主;不宜常规使用抗菌药物..2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起;此时可给予抗菌药物治疗..病原治疗1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者;可采用红霉素等大环内酯类..2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素;或红霉素等大环内酯类..慢性支气管炎急性发作治疗原则1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者;可应用抗菌药物..2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物..3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药..4. 轻症患者给予口服药;病情较重者可用注射剂..支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时;常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中;肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见..社区获得性肺炎治疗原则1．尽早开始抗菌药物经验治疗见表4.3..应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物;需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等.. 2．住院治疗患者入院后应立即采取痰标本;做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养..3．轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药;待临床表现显著改善并能口服时改用口服药..医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌;亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等..重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等..肺脓肿吸入性肺脓肿：多为厌氧菌;好发部位：仰卧位：上叶后段和下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧位时好发于右上叶前段或后段..继发性肺脓肿：继发于细菌性者多为金葡;肺炎克;铜绿;化脓性链球菌..血源性肺脓肿：多为金葡菌和表葡菌..常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌主要为口腔厌氧菌等;下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养包括厌氧菌培养以及药物敏感试验;对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值..脓胸脓胸大多由多种细菌所引起..常见的病原菌在婴幼儿<5岁多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者;多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌;金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者;多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌..治疗原则1．首先取脓液做涂片及培养;并结合临床经验用药..2．按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药..3．急性期宜注射用药;必要时也可胸腔内注射限用于包裹性厚壁脓肿..4．积极引流;排除脓液;促进肺复张..5．给药剂量要足够充分;疗程宜长..通常应于体温正常后2周以上;患者周围血白细胞恢复正常;X线胸片显示胸液吸收;方可考虑停药;以防止脓胸复发..总疗程3～6周..6．慢性脓胸患者应采取外科处理..。
研究分析呼吸内科下呼吸道感染细菌的分布
研究分析呼吸内科下呼吸道感染细菌的分布呼吸内科下呼吸道感染病菌多为细菌、病毒、真菌、衣原体、螺旋体、寄生虫等，其中有80%左右的细菌为致病病原菌，另外由于病原菌检查技术滞后，在使用抗菌药物期间，没有合理控制好用药量和用药类型，使得某些病原菌产生耐药性作用，治疗效果适得其反。
文章针对呼吸内科下呼吸道感染病菌的分布状态，对其耐药性进行临床研究，并提出合理选用抗菌药物的建议。
标签：呼吸内科；下呼吸道；感染病菌；分布呼吸内科下呼吸道感染是一种常见的疾病，而引起该病变的主要原因是由于细菌的感染。
为了很好的治疗该疾病，需要对引起该病变的相关的细菌进行药物敏感试验，并合理分析，得出正确的结果。
一临床研究对象本文研究以呼吸内科的普通病房患者和重症监护病房患者作为资料研究对象，分别采集下呼吸道咳嗽后的痰标本、支气管镜肺泡灌洗后的分泌物、气管插管取下分泌物，然后将这些分泌物分离，得出用于临床研究的感染病菌。
以上临床研究的患者，可能表现的临床症状为：咳嗽、发热、肺部有炎性病变、肺部有湿啰音、支气管有阻塞性肺气肿、咳粘痰。
其中发热在38℃以上，并且患有上呼吸道炎症的患者，譬如鼻炎、扁桃体炎等，不适合作为本次临床研究对象。
二临床研究方法本文研究以全自动微生物分析仪作为主要设备，分别进行下呼吸道体外药物的培养和敏感性试验，然后提纯分离出革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和其他真菌等；将相关资料输入电脑系统当中，并绘制相关的统计图表，以及借助PEMS3.1软件处理相关数据，最后分析不同年龄的下呼吸道患者感染细菌的分布状态及菌株体的耐药性，明确合理用药的具体方法。
三临床研究结果及讨论1、病原菌分布。
通过临床研究，发现呼吸内科下呼吸道感染病菌主要有5种：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌，其中以金黄色葡萄球菌为主，这种病菌是革兰氏病原菌的主要类型，产生的原因主要为：呼气管插管、分泌功能衰弱、病菌耐药性高、排痰不及时、免疫功能降低、菌群失调、长期使用广谱抗菌药物。
患儿下呼吸道感染的主要病原菌及其药敏分析
（ 头 大 学 医学 院 附属 第二 医院检验 科 ， 东 ５ ５ ４ ） 汕 广 １ ０ １
摘 要： 目的 探 讨 患儿 下呼 吸道 感 染 的 致 病 菌 及 其 药 敏 试 验 情 况 ， 临床 合 理 用 药提 供 依 据 。方 法 为 标 本 经 分 离培 养 ， 用
ＶＩ Ｅ Ｔ Ｒ ＡＭＳ微 生 物 自动 分 析 仪 做 鉴 定 菌种 和 药敏 试验 ， 时对 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷伯 菌 进 行 超 广 谱 Ｄ 内酰 胺 酶 （ Ｓ Ｌ ） 同 Ｅ Ｂ ｓ检
Ｑ “Ｘｉｏ ｕ Ｇｕ Ｈｏ ｇ ｉ ａ ｈ ａ， ｔｒ ｄ ｃｎ ｔ ｅＳ ｃ ｎ ｓ ｔ ｌ 厂ｆ［ ｔｄ ｔ ｄ ｃ ｌＣｏｌｇ ｙ Ｓ ａ ｔｕ Ｕｎｖ ｒｉｙ， Ｄｅ ａ ｔ ｎ Ｌａ ｏ ａｏ ｙ Ｍｅ ｉｉｅ，ｈ ｅｏ ｄ Ｈｏｐｉａ ｏ Ａ ｉｉ ｅ ｏＭｅ ｉａ ｌｅ ｅｏ ｈ ｎｏ ｉｅ ｓｔ ａ
对 抗 生 素 的 敏 感 性 ， 理 使 用 抗 生 索 ， 行 有效 的抗 感 染 治 疗 ， 合 进
对提 高 医疗 质 量 具 有 重 要 意 义 。 现 对 细 菌 标 本 培 养 结 果 及 主 要 检 出 菌 的 药 敏 试 验 情 况 进 行 分 析 ， 临 床 取 得 最 佳 的感 染 防 为
菌 ） Ａ７ Ｃ ５ ２ （ 黄 色 葡 萄 球 菌 ） Ａ７ Ｃ ０ ６ ３ 肺 炎 克 雷 、 Ｃ ２９３金 和 Ｃ ７００ （ 伯 菌 ） 行 药 敏 试 验 质 控 检 测 ， 按 照美 国 临 床 实 验 室 标 准 化 进 并
杆 菌 为主 ， 条 件 致 病 菌所 致 感 染 有 上 升 趋 势 ， 且 药敏 试 验 呈 多重 耐 药 性 。 临床 应 根 据 细 菌 培 养 和 药敏 试 验 结 果 合 理 选 用 抗 生素 ，
摘 要： 目的 探 讨 患儿 下呼 吸道 感 染 的 致 病 菌 及 其 药 敏 试 验 情 况 ， 临床 合 理 用 药提 供 依 据 。方 法 为 标 本 经 分 离培 养 ， 用
ＶＩ Ｅ Ｔ Ｒ ＡＭＳ微 生 物 自动 分 析 仪 做 鉴 定 菌种 和 药敏 试验 ， 时对 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷伯 菌 进 行 超 广 谱 Ｄ 内酰 胺 酶 （ Ｓ Ｌ ） 同 Ｅ Ｂ ｓ检
Ｑ “Ｘｉｏ ｕ Ｇｕ Ｈｏ ｇ ｉ ａ ｈ ａ， ｔｒ ｄ ｃｎ ｔ ｅＳ ｃ ｎ ｓ ｔ ｌ 厂ｆ［ ｔｄ ｔ ｄ ｃ ｌＣｏｌｇ ｙ Ｓ ａ ｔｕ Ｕｎｖ ｒｉｙ， Ｄｅ ａ ｔ ｎ Ｌａ ｏ ａｏ ｙ Ｍｅ ｉｉｅ，ｈ ｅｏ ｄ Ｈｏｐｉａ ｏ Ａ ｉｉ ｅ ｏＭｅ ｉａ ｌｅ ｅｏ ｈ ｎｏ ｉｅ ｓｔ ａ
对 抗 生 素 的 敏 感 性 ， 理 使 用 抗 生 索 ， 行 有效 的抗 感 染 治 疗 ， 合 进
对提 高 医疗 质 量 具 有 重 要 意 义 。 现 对 细 菌 标 本 培 养 结 果 及 主 要 检 出 菌 的 药 敏 试 验 情 况 进 行 分 析 ， 临 床 取 得 最 佳 的感 染 防 为
菌 ） Ａ７ Ｃ ５ ２ （ 黄 色 葡 萄 球 菌 ） Ａ７ Ｃ ０ ６ ３ 肺 炎 克 雷 、 Ｃ ２９３金 和 Ｃ ７００ （ 伯 菌 ） 行 药 敏 试 验 质 控 检 测 ， 按 照美 国 临 床 实 验 室 标 准 化 进 并
杆 菌 为主 ， 条 件 致 病 菌所 致 感 染 有 上 升 趋 势 ， 且 药敏 试 验 呈 多重 耐 药 性 。 临床 应 根 据 细 菌 培 养 和 药敏 试 验 结 果 合 理 选 用 抗 生素 ，
呼吸内科下呼吸道感染病原菌分布及耐药性
对近期收集到 的 １８株细菌 ，进行 细致的实验研究 。这 染 的发病率在不 断有 新型抗 生素问世 的今 天仍然居高不下 ， ５ １８ ５ 株细菌都是从确诊 的下 呼吸道感染患者身上分离 出来 的， 而且病原菌的耐药范围比之前更广 ， 耐药率也更高。实验调查 针对这 １８ ５ 株病原菌 的耐药性 和分布情况进行仔细 的调查并 表明在 １２ 呼吸内科下 呼吸道感染 病确 诊患者晨痰 中培养 ０例 分析 ， 调查分析报道结果如下。 分离 出来 的 １ ８株细菌 中，真 菌 占 ８８ ５ ． ％，革 兰 阳性球 菌 占 ｌ选择材料与实验方法 ２ ． 革 兰 阴性 菌 占 ５ ． 金黄色 葡萄球菌及 溶血葡萄球 ０８ ％， ５８ ％， １１ ． 病原菌的选择及来源 菌是革兰 阳性球菌 的主要球 菌 ；铜绿假单胞 菌则是革兰 阴性 实验所用 的 １８株病原菌都 是来 自 １２例 呼吸内科 下呼 杆菌的主要部分 ， ５ ０ 接下来依次为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 ， 吸道感染已经 确诊 的患者 ， 患者年龄在 ３～０ ５ ６ 岁之间 ， 中女 最后是 阴沟肠杆菌 。铜绿假 单胞 菌是 目 呼吸内科 下呼吸道 其 前 ４ ， ６ 例 。肺炎 、 Ｏ例 男 ２ 支气管扩张 、 慢性 阻塞性肺 病等都属 于 感染病 中最常见 的细菌之一 ，它 自身 的膜 通透性下 降并产生 呼吸内科下呼吸道感染性疾病 。 广谱 内酰胺酶 ，而广谱 内酰胺 酶对大部分 常用 的抗生素具有 １ ． ２实验方法 很强 的耐药性 ，对 于由铜绿假单胞菌 引起 的下 呼吸道感染应 实验所选 的 １８ ５ 株病原菌株 都是来 自 １２ 呼吸内科 下 该根据药 敏实验 的分析结果 挑选 合适 的抗 生素进行治疗 。机 ０例 呼吸道感染确诊患者的晨 痰标本 ，首先在血平板上对 收集 来 体抵抗力 免疫力低 下 ，并且 经常服用抗 生素的患者极易感染 的标本进行菌种的培养， 接着运用全 自动化的细菌分析仪对其 呼吸内科下呼吸道感染疾病 。医学资料显示 ， 呼吸内科下呼吸 进行细菌药敏试验并鉴定 。 道感染 的主要致病菌是产气杆 菌。产 气杆 菌已经成 为呼吸内 ２整理实验数据 科 下呼吸道感染主要致死难 治的致病 菌之 一 ，产气杆菌诱导 ２１ ．调查分析病原菌 的分布结果 酶对于各种各样的抗生素耐药性较强 。 对 １８株 下呼 吸道部 分感 染 病原 菌 的分 布情况 进行 实 ５ 此次药敏试验结果表 明，呼吸内科下呼吸道感染 的大部 验分析 ， 调查结果 可知 在 １８ ５ 株分 离 出来 的病 原菌 中， 粪肠 分菌群对很多种抗生素有着 较高的耐 药性 ，例如革 兰阳性球 球菌有 ８ ， ８ 溶 血葡 萄球 菌有 １ 株 ， ｌ． 革 兰 菌对 头孢类及青霉 素类 有较 高的耐药性 ， 阴性菌对第一 、 株 占 ％， ６ 占 Ｏ ％， １ 革兰 阳性 菌 有 ３ ３株 ， 占 ２ ．％，金 黄 色葡 萄 球 菌有 １ ０８ ４株 ， 二代 氨苄西林及头孢霉 素等都有 着较 高的耐药性。药敏试验 占 ８８ ．％，铜绿假单 胞菌有 ５ ３株 ，占 ３ ．％，真菌 有 １ ， ３５ ４株 占 显示 ， 金黄色葡 萄球菌 、 肺炎克 雷伯菌 、 菌铜绿假单胞菌都 是 ８ ％， 肠埃 希菌 有 ８ ， ５ 革 兰 阴性菌 有 １４ ， 主要致病 的病原菌并且对亚胺培南敏感性是最高的。所以， ． 大 ８ 株 占 ％， ０株 占 治 ５ ．％， ５８ 阴沟肠杆 菌有 ５株 ， ３１ 肺炎 克雷伯 菌有 ２ 株 ， 疗严重的呼吸道 内科下 呼吸道感 染病 ，可以优先选 择亚胺 培 占 ．％， １ 占 １．％。 ３３ 南， 且加酶抑制剂的第三代头孢抗生素 。研究分析资料显示 ， ２ 对细菌进行药敏试验分析得到的结果 ． ２ 金 黄色葡萄球 菌的耐药形势 十分严峻 ，它对青 霉素类抗 生素 对内科下 呼吸道感染致病菌 进行耐药性实验检测 ，由检 的耐药率 达到 １ ０ 对 由此类细菌引起 的呼吸内科下呼吸道 ０ ％， 测结果可知革 兰阴性 菌例明显高于革兰 阳性菌 ， 肠杆菌属 、 大 感染 病的治疗 ， 仍然需要我们 给予 高度 的重视 ， 大量的精 投人 肠杆菌 、 肠球菌 、 白色念 珠菌 、 克雷伯 菌是排在 前面 ５位 的病 力 ， 并使之成为今后抗感染治疗方案的重点环节。抗生素的过 菌， 真菌 比例是 比较高的 ， 临床治疗 中应该做到 高度重视抗 度广泛使用 ， 在 破坏 了机体微生 态 的平衡 ， 使菌群失调 ， 大部分 菌药物的使用 ， 降低真菌 的感染频率 。葡萄球菌在克拉霉素 、 感染 患者不合 理使用抗生 素 ， 使抗生素治疗效果偏低 ， 生素 抗 洛美沙星、 克林霉素 中的耐药率也是 比较高 的 ， 治疗感染 性 用药环境、用药方 式的不正确使感染菌株的耐药性在不断增 在 疾病时必须要 严格 隔离及彻 底治疗 。真菌对几种抗真 菌药物 高 ，所以在对 呼吸内科 下呼吸道感染 使用抗生素进行治疗之 出现差异性 的耐 药程度 ， 益康 唑 、 对咪康 唑 、 曲康唑耐药 率 前 ， 伊 要提前做好药敏试验 ， 根据对病原菌进行的检查及其 药敏 略高 ， 真菌感染率逐渐呈上升趋势 ， 临床治疗应高度关 注二重 试验得出的耐 药性 分析合理用药 ，确认抗生素耐药性的可靠
下呼吸道感染病原学诊断
• 痰涂片：镜检鳞状上皮细胞>10个/低 倍视野就判定为不合格痰，即标本 很可能来自口咽部，而非下呼吸道。 鳞状上皮细胞<10个/低倍视野提示标 本来自下呼吸道，纤毛柱状上皮细 胞和肺泡巨噬细胞的出现则提示来 自下呼吸道的可能性大。
下呼吸道感染病原学诊断
细胞学筛选标本
合格标本
• 不合格标本
应是从下呼吸道咳出的
下呼吸道感染病原学诊断
正常菌群
• 成年人常见上呼吸道，在此寄居着大量 的细菌，每ML唾液中含右大约108 -9个 细菌，厌氧菌约为需氧菌的5 -10倍，最 常见的菌群是甲型链球菌和厌氧链球菌， 其次是表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌 （Neisseria）、乳杆菌（Lactobacillus）、 念珠菌（Candida）等 。
下呼吸道感染病原学诊断
抗生素敏感试验
• 当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治 疗可获得临床疗效；
• 药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓 缩部位可有疗效；
• 药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。
下呼吸道感染病原学诊断
抗生素敏感试验
• 药敏结果 ≠ 临床疗效：
敏感——有效 耐药——无效 敏感——无效（假敏感） 耐药——有效（假耐药）
•注意:咳痰不能做厌氧培养!!!
下呼吸道感染病原学诊断
❖痰培养送检
• 痰标本尽快送检 ，不得超过2小时。延迟 送检或待处理标本应置于4°C保存（疑 为肺炎链球菌感染不在此例），保存标 本应在24小时内处理。延迟送检将减少 葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性细 菌的检出率。
下呼吸道感染病原学诊断
❖痰培养前涂片筛查
下呼吸道感染病原学诊断
下呼吸道感染病原学诊断
牙齿上的细菌
下呼吸道感染病原学诊断
下呼吸道感染病原学诊断
细胞学筛选标本
合格标本
• 不合格标本
应是从下呼吸道咳出的
下呼吸道感染病原学诊断
正常菌群
• 成年人常见上呼吸道，在此寄居着大量 的细菌，每ML唾液中含右大约108 -9个 细菌，厌氧菌约为需氧菌的5 -10倍，最 常见的菌群是甲型链球菌和厌氧链球菌， 其次是表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌 （Neisseria）、乳杆菌（Lactobacillus）、 念珠菌（Candida）等 。
下呼吸道感染病原学诊断
抗生素敏感试验
• 当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治 疗可获得临床疗效；
• 药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓 缩部位可有疗效；
• 药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。
下呼吸道感染病原学诊断
抗生素敏感试验
• 药敏结果 ≠ 临床疗效：
敏感——有效 耐药——无效 敏感——无效（假敏感） 耐药——有效（假耐药）
•注意:咳痰不能做厌氧培养!!!
下呼吸道感染病原学诊断
❖痰培养送检
• 痰标本尽快送检 ，不得超过2小时。延迟 送检或待处理标本应置于4°C保存（疑 为肺炎链球菌感染不在此例），保存标 本应在24小时内处理。延迟送检将减少 葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性细 菌的检出率。
下呼吸道感染病原学诊断
❖痰培养前涂片筛查
下呼吸道感染病原学诊断
下呼吸道感染病原学诊断
牙齿上的细菌
下呼吸道感染病原学诊断
呼吸道标本的培养与鉴定
呼吸道标本的培养与鉴定人体的上呼吸道有常居的细菌群，下呼吸道是无菌的。
上呼吸道常居菌主要有：草绿色链球菌、α、β链球菌、微球菌、表皮葡萄球菌、拟杆菌、梭杆菌、口腔厌氧球菌、奈瑟菌（致病菌除外）等。
1. 下呼吸道感染的病原菌种类因感染部位而有所差异。
（1）.咽炎最常见的病原菌是A群链球菌；（2）.喉炎的病原菌以流感嗜血杆菌为主；（3）.中耳炎常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及口腔厌氧菌；（4）.社区获得性下呼吸道感染的常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、嗜肺军团菌、诺卡菌等，金黄色葡萄球菌可引起社区获得性、进行性、坏死性肺部病变;(5)长期使用广谱抗菌药物及激素、粒细胞减少的患者容易受到侵袭性真菌的感染。
2.检验方法与程序通常用鼻咽拭子采集标本。
痰和支气管灌洗液用无菌痰杯留取。
应由临床医生指导留取。
痰标本及上呼吸道拭子标本应在2小时内送到实验室。
3.涂片检查直接涂片、革兰染色、镜检。
痰液标本每低倍视野上皮细胞应小于10个，白细胞应大于25个。
还可以初步判定是否有病原菌存在及病原菌的种类。
比如，念珠菌可直接在高倍镜下检查孢子及菌丝。
4.细菌培养通常采用分区划线接种的方法进行标本的初次接种。
①血平板适用于分离各类细菌，特别是β溶血性链球菌②巧克力平板于5%co2环境下分离嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌或淋病奈瑟菌③中国蓝/麦康凯平板用于分离革兰氏阴性杆菌④沙氏平板用于分离念珠菌及其他酵母菌或真菌⑤厌氧血平板放厌氧环境，分离厌氧菌⑥罗-琴培养基或米氏7H10培养基，用于结核分枝杆菌的培养。
35℃培养18-24小时，观察细菌菌落形态及特点，呼吸道标本中的常居菌群不用鉴定，培养后生长于平板第二区或第三区的中等或大量细菌，或仅在第一区生长的纯种细菌，都是需要鉴定的细菌。
若无致病菌或呼吸道正常菌群生长，可能提示正常菌受抗菌药物的抑制。
下呼吸道感染病原学诊断2
• 该方法为有创检查，有一定痛苦，最常见的不适为下呼吸 道异物感，这种不适可以通过气管内局部注入局麻药部分 解决，但是注入局麻药也有稀释和抑制病菌的副作用 • 并发症：1.粗针穿刺部位的并发症，出血，刺破气管后壁， 局部脓肿形成，皮下气肿等；2.导管在下呼吸道引起的并 发症：引起剧烈的刺激性咳嗽，有时产生缺氧和咯血；3. 迷走神经反射：心律失常，低血压，心肌缺血。 • 禁忌证：咯血，不能配合，严重低氧血症（动脉氧分压 <60mmHg），出血倾向（血小板<100，凝血酶原活动度 <60%）。由于此项检查风险大，抗生素的使用可大大降 低致病菌检出率，因此先用过抗菌素应该列为相对禁忌。
关于采血套数
CLSI（美国临床实验室标准化协会）建议（2007） 对于每位需要血培养的患者需要采取2至3套 对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的，因 为单一的血培养的结果的临床意义很难解释。 对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间 隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）每次采集2～3套标本， 每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后 的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。
PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查；② PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利； ③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这
也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸。
支气管肺泡灌洗技术
（bronchoalveolar lavage,BAL）
胸腔积液的培养
下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，但下呼吸道
感染胸腔积液的发生率不到15%，且检测阳性极低，其价值
有限。胸水原因不明情况下，胸膜活检意义更大。
呼吸系统疾病之呼吸系统感染的病原体(细菌)
较弱，对热和干燥均敏感， 对常用消毒剂也较敏感。
耐药性
氨苄西林和氯霉素的耐药性由质粒控制， 可在细菌间转移。
二、致病性与免疫性
带菌情况：
流感杆菌较广泛地寄居于正常人上呼吸道；通 常以冬季带菌率较高，发病也增多。
流行情况：
本病遍布世界各国
致病物质
荚膜：抗吞噬 菌毛：粘附、定值 内毒素：致病作用尚不清 IgA蛋白酶：水解slgA
链球菌血素 Streptolysin
致病作用
猩红热（scarlet fever）
SLO 辅助诊断指标 SLS β溶血环
透明质酸酶 Hyaluronidase
扩散因子，分解细胞间 质透明质酸
链激酶 Streptokinase 链道酶 Streptodornase
M蛋白
Protein M
F蛋白 脂磷壁酸
治疗：抗生素
三、其他链球菌所致疾病 • B群链球菌——人类呼吸道、阴道、直肠正常菌群 新生儿：败血症、脑膜炎 • D群链球菌——寄居在皮肤、上呼吸道、消化道、泌尿生殖
道，为医院内感染的重要病原菌。 ① 尿路感染 ② 化脓性腹部感染 ③ 败血症和心内膜炎 • 甲型溶血性链球菌——口腔、鼻咽腔正常菌群 ① 亚急性细菌性心内膜炎 ② 龋齿
荚膜是本菌的主要毒力因子
所致疾病
•原发性感染（外源性）： 多为有荚膜b型菌株引起的急性化脓性感染 （全身感染） •继发性感染（内源性）： 多由呼吸道寄居的无荚膜菌株引起 （呼吸道感染）
无荚膜菌株为上呼吸道正常菌群成员
流感嗜血杆菌威胁婴幼儿
• 中国儿童化脓性脑膜炎中B型流感嗜血杆菌占 51.7%，其中84%为两岁以下婴幼儿；儿童肺炎 中流感嗜血杆菌占领 34.3%；流感嗜血杆菌总发 病率估计在10/10万。
耐药性
氨苄西林和氯霉素的耐药性由质粒控制， 可在细菌间转移。
二、致病性与免疫性
带菌情况：
流感杆菌较广泛地寄居于正常人上呼吸道；通 常以冬季带菌率较高，发病也增多。
流行情况：
本病遍布世界各国
致病物质
荚膜：抗吞噬 菌毛：粘附、定值 内毒素：致病作用尚不清 IgA蛋白酶：水解slgA
链球菌血素 Streptolysin
致病作用
猩红热（scarlet fever）
SLO 辅助诊断指标 SLS β溶血环
透明质酸酶 Hyaluronidase
扩散因子，分解细胞间 质透明质酸
链激酶 Streptokinase 链道酶 Streptodornase
M蛋白
Protein M
F蛋白 脂磷壁酸
治疗：抗生素
三、其他链球菌所致疾病 • B群链球菌——人类呼吸道、阴道、直肠正常菌群 新生儿：败血症、脑膜炎 • D群链球菌——寄居在皮肤、上呼吸道、消化道、泌尿生殖
道，为医院内感染的重要病原菌。 ① 尿路感染 ② 化脓性腹部感染 ③ 败血症和心内膜炎 • 甲型溶血性链球菌——口腔、鼻咽腔正常菌群 ① 亚急性细菌性心内膜炎 ② 龋齿
荚膜是本菌的主要毒力因子
所致疾病
•原发性感染（外源性）： 多为有荚膜b型菌株引起的急性化脓性感染 （全身感染） •继发性感染（内源性）： 多由呼吸道寄居的无荚膜菌株引起 （呼吸道感染）
无荚膜菌株为上呼吸道正常菌群成员
流感嗜血杆菌威胁婴幼儿
• 中国儿童化脓性脑膜炎中B型流感嗜血杆菌占 51.7%，其中84%为两岁以下婴幼儿；儿童肺炎 中流感嗜血杆菌占领 34.3%；流感嗜血杆菌总发 病率估计在10/10万。
下呼吸道细菌学检验操作规范(讨论稿)
出芽酵母样孢子和假菌丝
通常提示鹅口疮或上呼吸道酵母菌感 染，不是肺炎，仅当其为主要所见菌 时报告
请高级医师进行确认，可能需要补充 实验如改良的抗酸染色
其他异常结构，如真菌，分枝的革 兰阳性丝状杆菌或奇特形状的细菌 （可能抗生素治疗的结果）
培养结果检查
观察24h后平板
继续培养平板24－48h，为检出霉菌、慢生长菌、 苛养的革兰阴性杆菌如博德特菌属
8
支气管 肺泡灌 洗液 BAL
保护毛 刷标本 PSB
库什曼 螺旋纤 维
术语及 定义
夏科雷 登结晶
弹性纤 维 纤毛柱 状上皮 细胞
9
肺泡巨 噬细胞
保护毛 刷(PSB) 支气管 肺泡灌 洗液标 本(BAL)
咳痰
分析前
标本采集
气管镜 标本
气管吸 出物
诱导痰 （通常 不用于 细菌培 养）
血培养
11
分析前下呼吸道标本检验
不要报告小菌落的beta-溶血链球菌或F群链球菌，
因为这些菌是上呼吸道正常菌群
链球菌 Alpha-溶血链球菌 Optochin敏感实验 胆汁溶菌实验 （联合上述两个实验进行鉴定） 药敏实验，贴OP纸片确认纯度以检查药敏结果是否
有污染
苛养革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌，卫星现象，ALA实验确认鉴定并 作beta-内酰胺酶试验。 百日咳博德特菌 触酶和尿素酶阳性，培养48h出 现肉眼可见菌落 巴斯德菌 吲哚和氧化酶阳性，动物口腔正常菌群
THANK YOU
报告“肠道革兰阴性杆菌”
报告“非发酵革兰阴性杆菌”
报告“分离到上呼吸道细菌”， 注如果只存在肠球菌和凝固酶阴 性葡萄球菌（有或没有酵母菌）， 报告“混合有革兰阳性微生物细 菌，或如果90%是培养物，则做 少量鉴定列出”
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• MP-lgM 是机体受 MP 感染时最早出现的特异性抗体，一般在临
床症状出现后 7 天左右（儿童 4~5 天）出现，而其高峰时间和 持续不同的专家组说的不同。
《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后 3 周达高峰”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“3~4 周可达高 峰”，《实用内科学（第 15 版）》写“高峰在 4~6 周”；MP-lgM 的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015 年 版）》写的“持续 1~3 个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“12~16 周转阴”，《实用内科学（第 15 版）》里写“持续 2~12 个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明 MP-lgM 可维持时间较长时间。
细菌性肺炎 （提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像
学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L
支原体或 衣原体肺炎
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且 没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上 叶或双侧，间质改变较实质病变更常见
全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比 例达到了38.9%，成为成人CAP最常见的致病菌。
• 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克
雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。
• 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革
兰阴性菌更常见
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
• 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 • 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相
对多见 • 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
并且，这是甲氧西林敏感的金葡菌。
患者女性，巴氏腺 脓肿切开，一天后 发热，症状逐渐恶 化，高热，咳嗽， 气促。
多发气囊、 结节、空洞， 胸膜下为主。 加之脓肿切 开术后。妥 妥的金葡菌 肺炎。
4、肺炎克雷伯杆菌肺炎
• 起病急、寒战高热，全身衰竭的症状，砖红色
胶冻状痰是其特征表现。
• 嗜肺军团菌抗体。 • x线肺叶实变，蜂窝状脓肿。叶间裂下坠。可并
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
3、实验室检查
特征性、非特征性
4、影像学特征
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可 以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
•分述
1、肺炎支原体
• 起病缓慢，可小流行，乏力、肌肉痛、头痛等症状。最突出的
症状就是持续性干咳，可在起病的 1~2 天内逐渐加重，之后可 出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，可有咽痛、 皮疹、耳痛（中耳炎）等肺外并发症（尤儿童），可诱发哮喘。
患者急性起病，发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠。
肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表 现是叶间裂下坠。什么是叶间裂下坠？ 叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！
肺克！
5、军团菌肺炎
、高热
CT：下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。
临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几 周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
• MP-IgG 可供于回顾性诊断，其在起病 1 个月左右达高峰，可持
续 6 个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。 因 此可见，MP-IgG 维持的时间未必比 MP-lgM 长，而在临床及实 验室经常听到有人说“MP-lgM 阳性就是说明 MP 正在感染， MP-IgG 阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治 疗的嫌疑。
流行病学资料
疾病
肺部感染常见的病原体 病原体
CAP
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌
HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
肺脓肿
厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希 菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
常见下呼吸道感染 不同致病菌的鉴别
CYH
• 只有确定病原体，才能进行经
验性的抗感染治疗
总述 分述
•总述
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
依据
评估可能的病原体 主要从四个方面考虑
1、
流行病学资料 及
宿主危险因素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、
临床表现
3、
实验室检查
4、
影像学特征
推测可能的病原体
球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常 小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科 学第八版，44页）。
大叶性肺炎CT表现
22
3、金黄色葡萄球菌肺炎
• 典型患者起病多急骤，寒战，体温多高达39～40℃，较
多痰脓性，带血丝或呈脓血状。胸痛，全身肌肉、关节 酸痛，一般情况差，毒血症症状，严重的可发生感染性 休克。血源性葡萄球菌肺炎，咳脓性痰较少见，常有皮 肤伤口、感染和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史。
患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低 钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。 很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
• 影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，脓毒性肺
栓塞。典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气 囊腔。
• ■ 影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失
而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病 灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变 完全消失。
患者高热，寒战，咳脓痰，痰中带血，起病急，无HIV
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、空洞，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的患者，绝大多数都是金葡菌感染！
青年患者，平素吸毒，突发高热，寒战，咳脓痰。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、结节，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主；3.并发液气胸。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的鸦片战争loser，绝大多数都是金葡菌感染！ 并且，这是脓毒肺栓塞，简单的说，就是含有细菌的栓子跑到肺血 管，引起栓塞，并且所到之处，播散感染，形成脓肿。
特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟
居住养老院 流感流行季节
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎 衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎 衣原体
PS：很多细菌、真菌等等，会引起脓毒肺栓塞，但是，主要是金葡菌。
发热，气促，咯血。
虽然没有气囊影，但是多发结节，空洞，病灶大多数靠 近胸膜，金葡菌可能性极大！
流感肺炎进展快，金葡菌肺炎进展也很快，假如流感合 并金葡菌，会肿么样？比小李飞刀还快！ 下面就是流感合并金葡菌肺炎的胸片，静静的感受一下！
发肝脓肿。
肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝 脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌， 不是金葡菌，真菌更是少见！
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病 原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝 脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发 现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓 肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散， 肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
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1、流行病学资料 及
宿主危险因素
• 我国CAP最主要的致病菌：肺炎链球菌和肺
炎支原体。
2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是 我国CAP的主要致病菌，其次为肺炎链球菌。
流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
有吸入因素
肠杆菌科、口腔厌氧菌
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
接触鸟类、家禽
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
2周内有旅馆或游轮留宿史
军团菌
毒品使用史
金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌
昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾 滋病 应用糖皮质激素
金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌
腹部手术
厌氧菌、肠杆菌科细菌
糖尿病→结核
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
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2、临床表现
痰
• 铁锈色痰：肺炎链球菌 • 黄色 脓痰，脓血痰：金葡菌 • 砖红色胶冻样痰：肺克 • 脓痰，可呈蓝绿色：铜绿 • 腥臭痰：厌氧菌 • 白色粘痰，可拉丝：白色念珠菌 • 棕黄色痰/西红柿样痰：曲霉
μg/L
肺结核
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、 盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞 正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高
床症状出现后 7 天左右（儿童 4~5 天）出现，而其高峰时间和 持续不同的专家组说的不同。
《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后 3 周达高峰”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“3~4 周可达高 峰”，《实用内科学（第 15 版）》写“高峰在 4~6 周”；MP-lgM 的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015 年 版）》写的“持续 1~3 个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师 660 问（第 2 版）》写“12~16 周转阴”，《实用内科学（第 15 版）》里写“持续 2~12 个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明 MP-lgM 可维持时间较长时间。
细菌性肺炎 （提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像
学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L
支原体或 衣原体肺炎
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且 没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上 叶或双侧，间质改变较实质病变更常见
全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比 例达到了38.9%，成为成人CAP最常见的致病菌。
• 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克
雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。
• 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革
兰阴性菌更常见
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
• 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 • 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相
对多见 • 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
并且，这是甲氧西林敏感的金葡菌。
患者女性，巴氏腺 脓肿切开，一天后 发热，症状逐渐恶 化，高热，咳嗽， 气促。
多发气囊、 结节、空洞， 胸膜下为主。 加之脓肿切 开术后。妥 妥的金葡菌 肺炎。
4、肺炎克雷伯杆菌肺炎
• 起病急、寒战高热，全身衰竭的症状，砖红色
胶冻状痰是其特征表现。
• 嗜肺军团菌抗体。 • x线肺叶实变，蜂窝状脓肿。叶间裂下坠。可并
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
3、实验室检查
特征性、非特征性
4、影像学特征
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可 以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
•分述
1、肺炎支原体
• 起病缓慢，可小流行，乏力、肌肉痛、头痛等症状。最突出的
症状就是持续性干咳，可在起病的 1~2 天内逐渐加重，之后可 出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，可有咽痛、 皮疹、耳痛（中耳炎）等肺外并发症（尤儿童），可诱发哮喘。
患者急性起病，发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠。
肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表 现是叶间裂下坠。什么是叶间裂下坠？ 叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！
肺克！
5、军团菌肺炎
、高热
CT：下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。
临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几 周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
• MP-IgG 可供于回顾性诊断，其在起病 1 个月左右达高峰，可持
续 6 个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。 因 此可见，MP-IgG 维持的时间未必比 MP-lgM 长，而在临床及实 验室经常听到有人说“MP-lgM 阳性就是说明 MP 正在感染， MP-IgG 阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治 疗的嫌疑。
流行病学资料
疾病
肺部感染常见的病原体 病原体
CAP
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌
HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
肺脓肿
厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希 菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
常见下呼吸道感染 不同致病菌的鉴别
CYH
• 只有确定病原体，才能进行经
验性的抗感染治疗
总述 分述
•总述
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依据
评估可能的病原体 主要从四个方面考虑
1、
流行病学资料 及
宿主危险因素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、
临床表现
3、
实验室检查
4、
影像学特征
推测可能的病原体
球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常 小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科 学第八版，44页）。
大叶性肺炎CT表现
22
3、金黄色葡萄球菌肺炎
• 典型患者起病多急骤，寒战，体温多高达39～40℃，较
多痰脓性，带血丝或呈脓血状。胸痛，全身肌肉、关节 酸痛，一般情况差，毒血症症状，严重的可发生感染性 休克。血源性葡萄球菌肺炎，咳脓性痰较少见，常有皮 肤伤口、感染和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史。
患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低 钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。 很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
• 影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，脓毒性肺
栓塞。典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气 囊腔。
• ■ 影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失
而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病 灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变 完全消失。
患者高热，寒战，咳脓痰，痰中带血，起病急，无HIV
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、空洞，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的患者，绝大多数都是金葡菌感染！
青年患者，平素吸毒，突发高热，寒战，咳脓痰。
■ CT特点： 1.双肺多发气囊、结节，斑片影； 2.病灶以胸膜下为主；3.并发液气胸。 ■ 诊断： 像这样的CT，这样的鸦片战争loser，绝大多数都是金葡菌感染！ 并且，这是脓毒肺栓塞，简单的说，就是含有细菌的栓子跑到肺血 管，引起栓塞，并且所到之处，播散感染，形成脓肿。
特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟
居住养老院 流感流行季节
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎 衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎 衣原体
PS：很多细菌、真菌等等，会引起脓毒肺栓塞，但是，主要是金葡菌。
发热，气促，咯血。
虽然没有气囊影，但是多发结节，空洞，病灶大多数靠 近胸膜，金葡菌可能性极大！
流感肺炎进展快，金葡菌肺炎进展也很快，假如流感合 并金葡菌，会肿么样？比小李飞刀还快！ 下面就是流感合并金葡菌肺炎的胸片，静静的感受一下！
发肝脓肿。
肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝 脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌， 不是金葡菌，真菌更是少见！
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病 原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝 脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发 现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓 肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散， 肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
1、流行病学资料 及
宿主危险因素
• 我国CAP最主要的致病菌：肺炎链球菌和肺
炎支原体。
2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是 我国CAP的主要致病菌，其次为肺炎链球菌。
流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
有吸入因素
肠杆菌科、口腔厌氧菌
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
接触鸟类、家禽
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
2周内有旅馆或游轮留宿史
军团菌
毒品使用史
金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌
昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾 滋病 应用糖皮质激素
金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌
腹部手术
厌氧菌、肠杆菌科细菌
糖尿病→结核
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2
2、临床表现
痰
• 铁锈色痰：肺炎链球菌 • 黄色 脓痰，脓血痰：金葡菌 • 砖红色胶冻样痰：肺克 • 脓痰，可呈蓝绿色：铜绿 • 腥臭痰：厌氧菌 • 白色粘痰，可拉丝：白色念珠菌 • 棕黄色痰/西红柿样痰：曲霉
μg/L
肺结核
无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、 盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞 正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高