医师注销注册申请表-模板

医师注销注册申请表

单位名称

姓 名 性别

乡村医生执业

证书编号

执业范围

注销注册原因

单 位 意 见

经办人： 公 章

年 月 日

上级主管

部门意见

经办人： 公 章

年 月 日

卫生行政

部门意见

经办人： 公 章

年 月 日

备 注

医疗机构申请注销登记工作模板

2014年**月**日

医疗机构申请注销登记工作流程

受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请

符合条件的下达行政许可事项受理通知书

填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料

监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核实

上报主管所长

上报所长

《医疗机构执业许可证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回 对符合条件的下达准予行政许可事项决定书

监督员出具审核意见

上报主管局长 申请单位通过天津市河北区卫生监督网直接下载

《医疗机构申请注销登记注册书》

不符合条件的下达不予行政许可决定告知书不予行政许可决定告知书书

目录

1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》；

2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）；

3、申请注销的原因和理由；

4、提供材料真实有效承诺书；

5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；

6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。

1、医疗机构申请注销登记注册书

（模板）

医疗机构名称 天津河北***医院 （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）***************

法定代表人 张**

（主要负责人） 李** （章）

申请日期 **** 年 ** 月 ** 日

中华人民共和国卫生部制

附表7－1

(一)主要事项登记

名 称 天津河北***医院

地 址 河北区***号

所有制形式 私有

登记号（医疗机构代码）***************

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

开 户 银 行 ****银行

开户银行帐号 ***************

医疗机构

申请注销

登记理由

注销原因

法定代表人（负责人）签字：张**（手签） 年 月 日

医疗机构申请注销登记注册书通用模板

医疗机构申请注销登记注册书

(辣爸当家)

医疗机构名称(章)

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期年月日

批准文号字()第号

主要事项登记

名称 地址 所有制形式 登记号

(医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构

申请注销

登记理由

法定代表人（负责人）签字：

年月日 上级

部门签署

意见

年月日（章） 设置地

主管部门

意见

年月日（章） 提交文件、证件及送交公章

提交文件证件

办理注销登记 医疗机构送交许可证副本公章情况 登记号: 印模：

送件人签字：收件人签字：

年月日 备注

4

医师注销注册申请表

单位名称

姓 名 性别

医师资格证书编号

医师执业证书编号

级 别 □ 执业医师 □执业助理医师

执业类别 □临床 □口腔 □中医 □公共卫生

执业范围

注销注册原因

单 位 意 见

经办人： 公 章

年 月 日

上级主管

部门意见

经办人： 公 章

年 月 日

卫生行政

部门意见

经办人： 公 章

年 月 日

备 注

医师注销注册需提供材料清单

提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日

序号 材料名称 备注

1 《医师注销注册申请表》1份

2 《医师执业证书》原件

3 注销注册原因的相应证明文件 1、死亡：已注销户口的户口本复印件

2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件

3、受刑事处罚的：法院判决书复印件

4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件

5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明

6、中止医师执业活动满二年的证明材料

7、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件