中南大学网络教育学院

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中南大学网络教育学院

网络教育考生报名登记表

校外学习中心: 报名号:

姓 名 曾用名 性别

数码

照片

出生年月 籍 贯 民族

有效证件名 称 证件

号码 政治面貌

报考专业 学习层次 □专升本 □高起本 □高起专

最高学历 毕业学校 专业

毕业时间 毕业证编号

工作单位 职务 职称

通讯详址 邮政编码

居住地 省 市 县

联系方式 办公室电话 住宅电话 移动电话 E-mail

上网方式 □学习中心 办公室(□拨号□宽带) 住宅 (□拨号□宽带) □其它 □无法上网

以上信息经本人核对无误。

本人签名:

年 月 日 校外学习中心初审意见:

年 月 日

(公章) 学校录取意见:

年 月 日

(公章) 填表须知:

1、本表由学生网上报名时计算机输入,记住报名号,并到相关学习中心进行电子图像采集,毕业证等电子扫描,缴纳报名费。

2、校外学习中心根据考生提供的报名号打印报名表,报名表经考生本人核对无误后签名存档。

3、报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致,如不一致则必须有当地公安局派出所的有关证明,证实确系同一人,否则此表无效。

4、考生照片必须是数码照片,要求采用JPG格式,具体要求见采集标准。

5、必须将清晰的身份证、毕业证复印件及其它证明材料粘贴在此表的背面,模糊不清者,视为无效。