入院输血同意书模板(最新)

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。

3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。

4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。

二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

输血协议书模板甲方（供血方）：____________________乙方（受血方）：____________________鉴于甲方为合法的血液供应机构，乙方因医疗需要需接受输血治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就输血事宜达成如下协议：第一条供血与输血1.1 甲方同意按照乙方的医疗需求，向乙方提供符合国家卫生标准和质量要求的血液。

1.2 乙方同意接受甲方提供的血液，并按照本协议的规定使用。

第二条血液质量与安全2.1 甲方保证所提供的血液符合国家血液安全标准，并已通过必要的检测程序。

2.2 乙方在接受输血前，应由医疗专业人员进行必要的检查和评估，以确保输血的安全性和必要性。

第三条输血程序3.1 乙方应在输血前签署知情同意书，明确了解输血的潜在风险和可能的副作用。

3.2 输血应在医疗机构内由专业医护人员按照医疗规程进行。

第四条费用与支付4.1 输血费用由乙方承担，具体金额按照甲方公布的收费标准执行。

4.2 乙方应在输血后____天内支付全部费用。

第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。

5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。

第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供血液，应承担由此给乙方造成的直接损失。

6.2 如乙方未按期支付输血费用，应按照逾期金额的____%向甲方支付违约金。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

8.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。

第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____年____月____日。

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

医生输血同意书范文示例尊敬的医生：我是患者XXX（姓名），在此向您征求意见并同意接受输血治疗。

我在此声明，我已经充分了解了输血治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，并且我同意接受输血治疗的全部责任和后果。

作为接受输血治疗的患者，我理解以下内容：1. 目的：输血治疗旨在提供我所需的血液成分，包括红细胞、血小板、血浆或凝血因子，以帮助恢复我的健康。

2. 过程：输血治疗将通过合适的输血装置，将血液成分经过必要的筛选和检测后直接输送至我的体内。

我明白输血治疗需要在医疗专业人员的指导下进行，可能会涉及插管、针刺和其他与输血过程相关的操作。

3. 风险：尽管输血治疗是一种常用且有效的治疗方法，但我也了解到存在一定的风险和潜在的并发症。

这些可能包括但不限于输血反应、血液传染病、过敏反应和凝血障碍。

4. 后果：我明白输血治疗的效果因人而异，没有绝对的成功率。

同时，我也明白输血治疗并不能治愈我所患的疾病或病情，它只是一种治疗手段，可能需要与其他治疗措施结合使用以达到最佳效果。

在充分了解上述内容后，我自愿同意接受输血治疗，并承担由此带来的风险和后果。

此外，我保证以下信息的真实性：1. 个人信息：我的姓名、联系方式和身份证号码等个人信息是真实、准确无误的。

2. 了解责任：我明确知晓，我对配型、献血者相关信息的核实与了解是非常重要的，如若发生因此产生的问题，我会承担全部责任。

3. 志愿捐献：我同意接受来自志愿捐献的血液进行输血治疗。

我理解，志愿捐献的血液经过相关的测试和检测，以确保输血的安全性。

最后，我确认在签署本同意书之前已向医生提供了我所需要的解答和信息，并且我对此有充分的了解。

我有权随时撤销本同意书，并在不违反法律规定的情况下自由选择是否接受输血治疗。

感谢您在我的治疗过程中提供的专业建议和帮助。

我将按照医生的指导，在治疗过程中配合并遵守相关的要求，以期获得最佳的治疗效果。

患者（签名）：日期：医生（签名）：日期：。

六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。

7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。

以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。

患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。

临床输血知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码输血目的：输血成分：输血史：生育史：孕产临床诊断：输血前检杳：ALT U/L HbsAg 阳性/ 阴性An ti-HBs 阳性/ 阴性HBeAg 阳性/阴性An ti-HBe 阳性/阴性An ti-HBc 阳性/阴性An ti-HCV 阳性/阴性An ti-HIV 阳性/阴性梅毒阳性/阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：日期：年月日时患者 ____________ ，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，__________ （同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者近亲属与患者的关系：日期：年月日时分患者/监护人/近亲属签名:。

授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）联系电话：（联系电话）授权人因（疾病名称）需要住院治疗，为确保治疗效果，根据《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，特授权以下人员代为办理输血事宜。

授权事项如下：一、授权人同意在以下医院接受治疗并可能需要进行输血治疗：医院名称：（医院名称）地址：（医院地址）二、授权以下人员代表授权人签署输血知情同意书，并办理输血手续：受权人：（受权人姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）三、受权人在授权人住院期间，有权根据授权人的病情和医生的建议，决定是否进行输血治疗，并签署输血知情同意书。

四、受权人需遵守以下原则：1. 严格遵循医生的建议，确保输血治疗的安全性和有效性；2. 在进行输血前，需充分了解输血的相关知识，包括输血的风险、适应症和禁忌症等；3. 在授权人病情变化时，及时通知医生，并协助医生进行必要的治疗调整；4. 保守授权人的个人隐私，不得泄露授权人的医疗信息。

五、授权期限自本授权书签署之日起至授权人出院之日止。

六、本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份，具有同等法律效力。

七、本授权书如有未尽事宜，授权人有权随时撤回授权，受权人应立即停止执行授权事项。

八、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人签名：（日期）受权人签名：（日期）备注：1. 请授权人和受权人在本授权书上签名（或盖章）并注明日期，以证明授权的真实性和有效性。

2. 如授权人无法亲自签署，可由其法定代理人或委托代理人代为签署。

3. 本授权书由授权人所在医院保管，并作为医疗机构的诊疗记录。

XXX市中心医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血史：□有□无孕：产：（5）输血前检查结果：ALT U/L HBsAg 性抗-HCV 性 HIVAb 性梅毒抗体性（6）拟实施的输血方案：异体输血。

成分包括：□红细胞悬液□血浆□其他：2、输血知情同意内容我院为患者提供的血液来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的和输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，我们现已知晓。

本《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不用再另行签字。