附件3
危险化学品重大危险源辨识记录
合成氨单元R值=2.0(α){1.5(β1)×2（台）×100m3×0.85（充装系数）×0.612(t/m3密度)/10t(临界量)+1.5(β2)×1（台）×5000m3×0.85（充装系数）×0.893(kg/m3密度)/20t(临界量)}=31.78属三级危险化学品重大危险源
1
附件4危险化学品重大危险源基本特征表
2
填表人：联系电话：填表日期：年月日
（盖章）注：如纸面不敷，可另增页。
3
主要安全监测监控措施
安全评价基本情况
重大危险源周边环境及应急管理情况表
、
填表说明：
1．危险化学品重大危险源基本特征表由重大危险源填报单位填写。
危险化学品单 位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距 离小于 500m 时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个 以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2．填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3．重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日 期。
当重大危险源的装置、设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的 投用时间。
4．生产工艺流程简介中应写明是否含有国家安全监管总局《关于公布首批重点监 管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116 号）中危险化工工艺。
5．工业（化工）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化 工（包括危险化学品仓储）的开发区。
6．重大危险源距周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的 重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为 重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重 点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总 局 40 号令）附件 2 表 1 中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7．厂区边界外 500 米范围内的单位或设施的主要类型包括居民区、教育机构（如 幼儿园、大中小学）、医疗机构、慈善机构（如孤儿院、养老院、福利院） 商场、宾 馆、办公场所（如写字楼） 机关团体（如党政机关） 文化体育设施（如电影院、体 育场）、大型交通枢纽、重要公共基础设施（如供水、供电、供气等设施） 环境敏感 目标（如水体）、其他工业企业等。
在统计厂区边界外 500 米范围内的人数时，不包括 重大危险源单位的厂内人员。
8．近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故 情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等 内容。
9．危险化学品名称应按《危险化学品目录》（目前为 2002 年版）中的名称填写， 当该危险化学品为混合物时，应标注危险成分所占质量百分比。
危险类别按《危险化 学品目录》中的类别填写。
UN 编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的 编号。
生产用途指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④ 其它。
单个最大容器是指存储该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储 间。
分级指标 R 值的计算值保留到小数点后一位。
附件5
危险化学品重大危险源备案申请表
“ “ 填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写， 每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
当危险化学品单位存在多个不同地 点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生 产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所 在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，如果租用企 业不直接参与租用设备、设施的生产操作，则按被租用单位进行重大危险源的申报， 如果租用企业直接参与租用设备、设施的生产操作，则应按租用企业和重大危险源单 位共同拥有一个重大危险源，应联合申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险 化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局 40 号令）颁布实 施之日后项目竣工验收前申请的备案。
现有企业初次备案”是指依据总局 40 号令， 现有重大危险源企业首次申请的备案。
更新备案”是指出重大危险源出现总局 40 号 令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划
分，请填写分类编号，对于 C 制造业还应标明是否具体属于下面 25、26、27 或 28 大
类。
A 农、林、牧、渔业
B 采矿业
C 制造业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业； 27 医药制造业；28 化学纤维制造业 D 电力、热力、燃气及水生产和供应业 E 建筑业 F 批发和零售业
G 交通运输、仓储和邮政业 H 住宿和餐饮业
I 信息传输、软件和信息技术服务业 J 金融业 K 房地产业
L 租赁和商务服务业 M 科学研究和技术服务业 N 水利、环境和公共设施管理业 O 居民服务、修理和其他服务业 P 教育
Q卫生和社会工作
R文化、体育和娱乐业
S公共管理、社会保障和社会组织
T国际组织
4.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字［2011］86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写，企业登记注册类型与代码如下：100 内资企业
110 国有企业
120 集体企业
130 股份合作企业
140 联营企业
150 有限责任公司
160 股份有限公司
170 私营企业
190 其他企业
200 港、澳、台商投资企业
300 外商投资企业
5.备案材料是指根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产
监督管理总局40号令）第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
备案编号： 。
附件 6
危险化学品重大危险源备案登记表
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2．重大危险源备案编号格式如下： BA α〔β〕γ
α 为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）
β 为备案该年年份。
11
γ为三位流水序号。
附件7
危险化学品重大危险源核销申请表
填表说明：
12
1．危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
附件8
危险化学品重大危险源核销登记表
核销编号：
填表说明：
1．危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2．重大危险源核销编号格式如下：
HXα〔β〕γ
α为县级行政区代码。
13
β为备案该年年份。
γ为三位流水序号。
附件9
××（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表
填报安全监管部门名称（盖章）：
填表人：联系电话：填表日期：年月日
（盖章）填表说明：
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1．危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。
2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。
15。
