姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
.~编号□□□□□□-□□-□□□-□□□□□居民健康档案（糖尿病患者管理）县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：户籍地点：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制.~个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2女9未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2 非户籍□民族1汉族 2少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详 /RH 阴性：1否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和相关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及相关人员7军人8不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5商业医疗保险6全公费7 全自费8其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4链霉素5其余□/ □/□/ □暴露史1无有： 2 化学品 3 毒物4射线□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其余法定传得病 12职业病疾病13 其余既月 /月 /往□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月月 /月 /史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月1无 2有：名称 1/ 名称2手术时间时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂 5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎 11天生畸形12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾状况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾4语言残疾5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其余残疾□/□/□/ □/ □/□厨房排风设备 1 无2油烟机 3换气扇4烟囱□燃料种类 1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其余□生活环境 *饮水 1 自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水 6其余□卫生间1 卫生卫生间2一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5简略棚厕□禽畜栏 1 单设2室内3室外□健康体检表.~姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月 日责任医生 内 容检查项 目1无症状 2 头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9 呼吸困难 10 多饮症 11 多尿 12 体重降落 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余□/ □/□/ □/ □/□/□/ □/ □/□体 温℃脉 率次/ 分钟 呼吸频次次/ 分钟血左 侧/ mmHg 压/mmHg右 侧身 高 cm 体 重kg腰围cm体质指数 2（ BMI ）Kg/m一老年人健康状态般 1满意 2 基本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状老年人生活自况1 可自理（ 0～3 分）2轻度依靠（ 4～8 分）理能力自我评估□3 中度依靠（ 9～18 分 ) 4不可以自理（≥19 分）*老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次1每天 2每周一次以上 3 有时 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 □/□/□抽烟状况 1 从不抽烟2 已戒烟3 抽烟□抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁生喝酒频次1从不 2 有时 3 常常 4 每天□活日喝酒量均匀两方喝酒状况能否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年纪：岁 □式开始喝酒年纪岁 近一年内能否曾醉酒1 是 2否 □喝酒种类1白酒 2 啤酒 3红酒 4 黄酒 ５其余□/□/□/□1无2 有（工种 从业时间年）1 无 2□毒物种类 粉尘防备举措 有□职业病危害要素放射物质防备举措 1 无 2 有□接触史物理要素防备举措 1 无 2 有□化学物质 防备举措 1 无 2 有其余防备举措1 无2 有□脏口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□器 口腔齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□功咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□.~能视力听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉承肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白辅助大便潜血 *检糖化血红蛋白左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2异样□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染 3充血 4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝4其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无2干罗音 3湿罗音 4其余□心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无2有□压痛： 1无 2有□包块： 1无 2有□肝大： 1无 2有□脾大： 1无 2有□挪动性浊音： 1 无2有□1无 2单侧3两侧不对称4两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□1未及异样 2触痛3包块4前列腺异样 5 其余□1未见异样 2乳房切除 3异样泌乳 4 乳腺包块 5其余□/□/□/□1未见异样2异样□1未见异样2异样□1未见异样2异样□1未见异样2异样□1未见异样2异样□血红蛋白 __________ g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL1正常2异样□* _______________________________________ mg/dL1阴性2阳性□*%查中医体质辨识 *现存主要健康问题住院治疗状况.~乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L 联合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常 2异样□B超 *1正常 2异样□宫颈涂片 *1正常 2异样□其他 *平易质1是2基本是□气虚质1是2偏向是□阳虚质1是2偏向是□阴虚质1是2偏向是□痰湿质1是2偏向是□湿热质1是2偏向是□血瘀质1是2偏向是□气郁质1是2偏向是□特秉质1是2偏向是□脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其余□/□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其余□/□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□/□ /□ /□ /□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4 其余□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其余神经系统疾病1未发现 2有□其余系统疾病1未发现 2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号.~病床史//药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药1主要用药2状况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接2种史31体检无异样□2有异样健康异样 1评论异样 2异样 3异样 4危险要素控制：□/ □/□/□/□/ □健1归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒 3饮食 4锻炼康2建议复查 5 减体重（目标）指导3建议转诊6 建议接种疫苗□/□/□/□7 其余2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式1无症状 2多饮3多食 4多尿症5 视力模糊 6感染状 7 手脚麻痹 8下肢浮肿9 体重显然降落血压（ mmHg）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活方运动式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查.~1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/□/ □/ □/ □/ □/ □□/□/□/□/ □/ □/ □/ □□/ □/□/□/□/ □/ □/ □□/ □/ □/□/□/ □/ □/ □其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2 涉及□1未涉及2 涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次////1优秀2一般3差□1优秀 2一般 3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□ 1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药允从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名服务对象署名1规律 2中断 3 不服药□1规律 2中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□1无2 有时3屡次□1无2 有时3屡次□1无2 有时3屡次□1无2 有时3屡次□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3 不良反响4 并发症□每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：。
