2016+AACEACE指南：肥胖患者综合医疗管理(中文翻译版)

肥胖症基层诊疗指南（2019年）全文一、概述（一）定义肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。

肥胖主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。

（二）分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。

单纯性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。

而继发性肥胖症是指继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。

本指南主要阐述单纯性肥胖症。

此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。

中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现"梨形"肥胖，此型肥胖患者更易患糖尿病等代谢性疾病。

周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征，呈现"苹果形"肥胖。

（三）流行病学近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。

目前我国面对的肥胖形势也非常严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%；而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。

同时，我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。

二、病因和发病机制能量代谢平衡失调，热量摄入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的基础。

它是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。

肥胖具有明显的家族聚集性，提示遗传因素在肥胖的发生、发展中起重要作用，但肥胖的遗传机制目前尚未明确。

美国AACE肢端肥大症临床指南（中文版）1.简介肢端肥大症是一种以生长激素（GH）分泌亢进为特征的疾病，伴有多系统相关的并发症，并增加患者的死亡率。

2004年，美国内分泌医师协会（AACE）公布了肢端肥大症的临床管理指南。

指南总结了当时有关肢端肥大症管理的文献，并用于此类患者的临床治疗。

自该指南出版以来，多项研究进一步深化了肢端肥大症的生化诊断标准和适当的生化评估指标以供治疗监测。

此外，关于肢端肥大症的药物治疗，特别是联合药物治疗的应用也在不断扩展。

本指南的目标是对目前临床医师关于肢端肥大症的各个方面管理进行更新，并采用目前的临床实践指南（CPG）的方法支持这些推荐。

2.CPG指南现行的临床医学更强调循证证据，而不是单纯的专家意见。

即使纯粹以证据为基础的方法不能适用于所有实际临床情况，也为临床实践指南提供了客观性。

3. 透明性：科学的证明与建议水平分级在临床实践指南（CPG）中，所有收集的临床资料都根据科学的证据而被评估成不同的水平。

推荐等级主要依据循证等级分为以下四级：强循证等级（A级，BEL1），中循证等级（B 级，BEL2），弱循证等级（C级，BEL3），或者仅为没有临床证据支持下的主观因素，非结论性的临床证据，或矛盾的临床证据（D级，BEL4）。

4.推荐指南的主要摘要4.1. 临床表现与合并症的判定R1. 仔细询问并检查患者有无肢端肥大症特征性的症状与体征：包括肢体增大，出汗过多，下颌过长，关节疼痛，心肌病，腕管综合征，睡眠呼吸暂停综合征，骨关节病，糖尿病，女性患者的月经不调以及男性患者的性功能障碍，头痛，视野缺损（视交叉压迫），以及复视（颅神经麻痹）（C级，BEL3）。

R2. 在肢端肥大症的患者中，头痛与痛性骨关节炎非常常见，应考虑使用适量的止痛剂。

对肢端肥大症的针对性治疗是减轻或防止上述合并症恶化的最有效的干预手段。

（C级；BEL3）R3.高钙血症需马上进行原发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别，如果存在，则可考虑为1型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN 1）。

肥胖症诊疗指南完整版一、概述近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。

作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素[1]。

多学科协作（ multi-disciplinary team, MDT）诊疗模式可有效提升肥胖症诊疗水平。

为规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平，提升肥胖症治疗效果，改善长期预后，特制定本指南。

二、肥胖症的病因学（一）遗传因素遗传因素在肥胖症的发生发展中具有重要作用。

流行病学调查表明，肥胖症具有家族聚集性[2]，提示肥胖症可能与家族中的遗传背景相关。

人类遗传学研究结果显示，与肥胖易感性相关的遗传基因可能涉及能量代谢、食欲调控、脂肪细胞分化等多个方面[3]。

一些罕见的遗传病，如Prader-Willi 综合征（Prader-Willi Syndrome, PWS ）和家族性瘦素受体（leptin receptor, LEPR）基因突变等，亦可导致肥胖症的发生[4, 5]（二）生活方式因素 1.饮食过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料，通过刺激神经中枢摄食神经元，引发进食过量、进食行为不规律等不良饮食习惯可导致肥胖症[6]。

此外，长期高油、高糖膳食会破坏能量摄入消耗和脂肪合成分解平衡[7, 8]。

保持营养均衡的饮食，合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素，有助于降低肥胖症发生风险[9]。

2.身体活动缺乏身体活动是导致肥胖症的重要原因。

身体活动可以消耗能量，有助于控制体重。

此外，身体活动产生的一系列代谢有益分子对抑制进食和增强人体能量消耗有额外益处[10]。

身体活动亦可增加肌肉力量和肌肉含量，减少脂肪堆积，增强胰岛素受体敏感性[11]。

3.精神心理精神压力会影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇释放，引起食欲上升和进食行为改变[12] 。

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。

在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。

我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。

2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。

鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。

1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。

（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。

（3）建议手术年龄为16～65岁。

注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

肥胖症病人减重代谢手术后自我管理的研究进展史 潇1,於克伟1,张永鸿2,吴德全2*1.安徽医科大学护理学院,安徽230601;2.安徽医科大学第二附属医院R e s e a r c h p r o g r e s s o n s e l f -m a n a g e m e n t o f o b e s e p a t i e n t s a f t e rm e t a b o l i c b a r i a t r i c s u r g e r yS H IX i a o ,Y U K e w e i ,Z H A N GY o n g h o n g ,W UD e qu a n S c h o o l o fN u r s i n g ,A n h u iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,A n h u i 230601C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r W UD e q u a n ,E -m a i l :2981288742@q q.c o m K e yw o r d s m e t a b o l i cb a r i a t r i c s u r g e r y ;b a r i a t r i c s u r g e r y ;s e l f -m a n a g e m e n t ;r e v i e w ;n u r s i n g 摘要 减重代谢手术是国际公认治疗肥胖症及改善相关并发症较安全高效的方法,术后病人自我管理对增强减重效果㊁改善生活质量至关重要㊂本研究对减重代谢手术后病人自我管理的影响因素㊁测评工具以及国内外研究现状进行综述,为我国医护人员制定相关干预措施提供依据,以期提高病人的自我管理能力㊂关键词 减重代谢手术;减肥手术;自我管理;综述;护理d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.08.007 肥胖症是一种慢性代谢性疾病,常合并2型糖尿病㊁心脑血管疾病等多种慢性病,严重威胁公众健康,阻碍社会经济发展[1]㊂截至2020年,中国肥胖症患病人数已占全球患病总数的18.15%,成为全球肥胖第一大国[2]㊂减重代谢手术(m e t a b o l i cb a r i a t r i cs u r g e r y,M B S)旨在降低体质量㊁改善多种并发症,是国际公认治疗肥胖症较安全高效的方法[3]㊂然而,M B S 的实施仅是实现减重成功的基础,术后维持良好的饮食㊁运动和自我管理才是改善代谢指标和决定减重成败的关键,而这又依赖于病人的健康意识和自我管理能力[4]㊂既往研究发现,受主客观条件影响,病人往往难以实现良好的自我管理,导致饮食失调㊁营养失衡㊁运动回避及并发症复发,影响减重效果和生活质量的提升[5]㊂随着国内M B S 手术总量逐年增加,病人术后的自我管理正逐渐成为值得关注的热点问题[6]㊂本研究对M B S 病人自我管理的相关内容进行综述,以期为开展相关研究㊁提高M B S 病人的自我管理能力提供参考㊂基金项目 2021年安徽省护理学会科研课题,编号:A HH L a 202108作者简介 史潇,硕士研究生在读*通讯作者 吴德全,E -m a i l :2981288742@q q.c o m 引用信息 史潇,於克伟,张永鸿,等.肥胖症病人减重代谢手术后自我管理的研究进展[J ].循证护理,2024,10(8):1365-1369.1 M B S 病人的自我管理现状自我管理是个体通过主动改变行为来降低疾病对身心状态和社会功能等影响的一种长期行为模式,个体是自我健康管理的决策者与责任人,强化病人的自我管理意识和能力对改善健康结局和生活质量至关重要[7]㊂研究显示,M B S 病人普遍对运动益处的感知水平较低㊁运动依从性差,运动时间和强度均不足[8],术后2年饮食依从性差的发生率高达57%[9],且常出现暴饮暴食等饮食失调行为和贫血㊁脱发㊁骨质疏松等并发症[10],由此引发严重的焦虑㊁抑郁情绪,进一步加重自我管理缺陷[11]㊂最终,20%~30%的病人在术后2~10年出现不同程度的体重反弹和并发症复发,手术远期结局极不理想[12]㊂何丽等[13-14]认为,M B S 病人的自我管理主要存在健康知识缺乏㊁社会支持不足㊁依从性差和负性情绪多等影响因素;术后的自我管理行为越多,病人的减重效果就越好㊂因此,提高M B S 病人的自我管理能力有重要的意义㊂2 M B S 病人自我管理能力评价工具2.1 M B S 术后自我管理调查问卷(B a r i a t r i cS u r g e r yS e l f -M a n a ge m e n tQ u e s t i o n n a i r e ,B S S Q ) B S S Q 由W e l c h 等[15]于2008年编制,用于评估M B S 病人最近1周对所推荐健康行为的依从程度,包括饮食行为㊁液体摄入㊁蛋白质摄入㊁体育活动㊁倾倒综合征管理㊁果蔬及全谷摄入㊁维生素和矿物质摄入7个㊃5631㊃循证护理2024年4月第10卷第8期(总第124期)维度,共33个条目㊂采用L i k e r t4级评分法, 从不 计0分, 有时 计1分, 大多数 计2分, 总是 计3分,总分0~99分,得分越高表明依从性越好㊁自我管理水平越高㊂该量表C r o n b a c h'sα系数为0.83,7个维度的C r o n b a c h'sα系数为0.63~0.83,在国外被广泛应用[16]㊂我国学者秦敬敬等[17]于2022年将其汉化形成中文版B S S Q,包括9个维度,共32个条目㊂总的C r o n b a c h'sα系数为0.867,总的重测信度为0.885,表明具有良好的信效度,可作为我国M B S病人自我管理能力的评价工具㊂2.2体重效能生活方式问卷简版(W e i g h tE f f i c a c y L i f e-S t y l eQ u e s t i o n n a i r eS h o r tF o r m,W E L-S F)W E L-S F是由A m e s等[18]简化体重效能生活方式问卷形成,包括负性情绪㊁自控力㊁社会压力㊁身体不适和积极活动5个维度,共8个条目㊂采用L i k e r t11级评分法,总分0~80分,得分越高表明病人饮食和减重自我效能感越高㊂该量表的C r o n b a c h'sα系数为0.92,因其简短方便填写在临床中广泛应用㊂我国学者张天资等[19]对此问卷进行简化形成W E L-S F中文版,经验证C r o n b a c h'sα系数为0.88,信效度较好,可用于国内M B S病人㊂2.3减重术后饮食行为依从性量表(E a t i n g B e h a v i o ra f t e rB a r i a t r i cS u r g e r y Q u e s t i o n n a i r e,E B B S Q)E B B S Q由S p a g g i a r i等[20]于2020年研制,是目前首个评估M B S术后饮食依从性的特异性量表㊂包括食物㊁饮料㊁行为和生活方式4个维度,共11个条目㊂采用L i k e r t3级评分法,总分0~22分,得分越高表明病人术后饮食和生活方式指导的依从性越好,其C r o n b a c h'sα系数为0.743,信效度良好㊂我国学者徐梦瑜等[21]将其汉化形成中文版E B B S Q,包括饮食和生活习惯2个维度,共11个条目,总分0~22分;其C r o n b a c h'sα系数为0.895,重测信度为0.835,信效度良好,可适用于我国M B S病人㊂2.4减重代谢术后病人自我管理调查问卷该量表由我国学者黄亚杰等[14]为M B S病人编制,评估其自我管理行为及其认知情况,包括减重专业知识(7个条目)㊁自我认知与接受(10个条目)㊁遵医情况(10个条目)㊁运动锻炼情况(6个条目)4个维度,共33个条目㊂评分越高表示病人自我管理行为越好㊂该问卷C r o n b a c h'sα系数为0.88,效度为0.92,信度为0.88,目前尚未被国内其他学者使用㊂3 M B S病人自我管理的影响因素3.1人口学因素1)性别:R a v e s等[22]认为与女性相比,男性普遍对身材的接受度较高,自我管理依从性和效果更差; T o u s s i等[9]认为女性更容易情绪化,依从性更差; S o b h a n i等[23]却认为M B S病人的自我管理能力无性别差异;这可能与社会背景及样本量差异有关,性别对M B S病人自我管理的影响尚需进一步探索㊂2)文化程度:我国学者荣菲等[4]通过对174例M B S病人进行调查发现,文化程度较低的病人普遍对自我管理的重视度更低,自我管理不良风险更高㊂3)经济水平:经济基础薄弱的病人易因经济负担出现焦虑等负性情绪,影响自我管理的主动性㊁积极性;自费病人因更加期望手术效果而遵从更健康的行为[24]㊂4)随访依从性:随着术后时间推移,病人自我管理意识普遍趋于淡薄,受时间㊁地域等因素影响,距离随访门诊越远的病人会表现出更差的依从性,随访次数越少,自我管理不良的风险越高[25],若无随访,该风险甚至会上升5.795倍[4];因此,提高病人对随访的重视度也是改善自我管理的关键㊂5)疾病因素:研究发现,合并胰岛素抵抗㊁高血压和肌肉骨骼疾病的病人可能因害怕疾病加重而出现运动回避[26],而术后的胃食管反流和呕吐㊁腹胀等并发症则可能通过降低舒适度来削弱病人主动进行自我健康管理的积极性㊂因此,医护人员应对M B S病人进行并发症与并发症的健康宣教㊁纠正常见认知误区㊂刘旭等[25,27]认为术前体质指数(B M I)越大的病人术后进行自我管理的信心和依从性会降低;张天资等[19]却认为术前B M I更高的病人可能会更加期待手术效果,饮食依从性和自我效能感会更好㊂今后仍需进一步探索术前B M I水平与自我管理之间的关系㊂3.2心理认知因素心理㊁认知影响个体的自我管理动机和信心㊂肥胖症病人普遍存在焦虑㊁抑郁㊁低自尊等负性心理体验;同时,肥胖㊁手术污名化或皮肤松弛产生的内在耻辱感可能加重心理恶化和社交孤立[28],导致暴饮暴食和运动回避;术后出现执行能力下降等认知功能障碍,进一步影响其对健康知识的掌握度及依从性,导致自我管理能力下降,减重效果降低[29]㊂此外,研究发现,时间洞察力等人格特质也会影响个体的自我管理行为,具有享乐观㊁消极过去观和现在宿命观的个体会出现更多不健康行为[26]㊂朱涵菲等[30]指出,高水平的自我效能感可以激发M B S病人进行自我管理的主动性与积极性,是改善健康行为和生活质量的促进因素㊂因此,医护人员应对M B S病人进行心理评估并提供心理疏导和价值观引导,改善负性情绪,纠正不良认知,通过提升自我效能感增强自我管理的动机和信心㊂3.3社会支持因素㊃6631㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G A p r i l,2024V o l.10N o.8M B S病人从外部获得的知识㊁技能或情感支持对积极应对术后生理变化和心理困扰至关重要㊂研究发现,有良好社会支持的病人更能积极应对改变,遵循健康行为,自我健康管理水平更高[31]㊂在家庭内部,伴侣或家人提供的支持与鼓励有利于增强病人自我健康管理的积极主动性[32];在家庭外部,医护人员对病人进行的心理干预和健康指导能够增加病人的疾病知识储备,培养自我管理意识[33];同伴与减肥支持小组可以通过互相监督㊁共情交流㊁经验分享来缓解对方负性情绪,提供动力支持,实现自我管理的长期维持[34]㊂此外,公共卫生事件的发生也会对M B S病人的自我管理产生负面影响[35]㊂今后应重视并发挥社会支持的作用,为M B S病人的自我管理创造良好的支持环境㊂4 M B S病人自我管理的干预现状4.1饮食营养干预控制热量摄入是饮食管理的核心和减重的关键[36]㊂针对M B S病人存在的营养知识不足㊁饮食依从性差等问题,朱涵菲等[37]对术后营养管理内容进行了证据总结,李志文[38]结合术后饮食管理的影响因素及病人需求制订了饮食与营养康复方案,可在临床对M B S病人开展饮食与营养管理㊂除控制热量摄入外,研究者发现,情绪化是导致暴饮暴食等功能失调性饮食行为的危险因素,而饮食自我效能感能够改善饮食依从性和饮食行为[39-41]㊂D a h l b e r g等[42]提出通过自我监控㊁行为反馈㊁奖励机制等措施实现情绪的自我调节,增强饮食自我效能,提高病人的暴食自制力和饮食依从性㊂H u a n g等[43]通过对384例M B S病人进行为期2年的随访后发现,能进行长期自我行为监控的病人会拥有更好的自我效能㊂因此,在控制热量的基础上,可以通过提升病人的自我效能感和自我监控力来改善其饮食行为㊂4.2运动康复干预运动已被证明是除饮食干预外实现长期B M I降低的另一主要措施㊂R e n等[44]的M e t a分析发现,运动干预能降低M B S病人的B M I,改善其身体功能㊂而M a r c h e s i等[45-46]的研究发现与对照组相比,参与运动干预组的B M I并无明显减轻,但在腰围和体脂等方面存在显著差异㊂任子淇[47]基于跨理论模型构建了M B S病人术后运动康复方案,发现有助于提高M B S 病人的运动自我效能㊁运动益处感知和运动依从性,但尚未在临床中广泛应用㊂虽然运动干预对B M I结局的影响尚未达成统一结论,但运动锻炼对M B S病人减重的积极益处是必然的㊂4.3心理-社会干预 M B S病人不良健康行为的发生率与焦虑㊁抑郁㊁体像耻辱感等心理精神因素呈正相关,改善其认知和情感有助于改善自我管理[48]㊂认知行为疗法(c o g n i t i v e-b e h a v i o r a l t h e r a p y,C B T)是一种通过改变认知来实现行为改变的心理-社会干预方法,能明显降低情绪化进食发生率和抑郁㊁焦虑的得分,增强自我管理能力[49]㊂S h i n a n-A l t m a n等[50]通过对155例M B S病人提供10次心理教育支持后发现,参与者的自我管理㊁饮食自我效能㊁减重动机和情绪都发生了积极改变㊂A n d e r s o n 等[51]基于自我决定理论设计了为期12周的自我管理干预计划,发现自我监控等干预措施会增强自我效能感和健康意识,促进健康行为㊂雷雪姣[52]构建了M B S 病人心理社会自我管理支持方案,包括心理评估㊁心理教育㊁心理支持及专业心理治疗等内容,目前尚未进行临床验证㊂心理干预的积极作用仍需长期随访的随机对照试验进一步验证㊂社会支持主要来自家人㊁亲友㊁医护及同伴病友等社会群体,通过情绪感染㊁价值引导和行为塑造等模促使M B S病人建立并遵从健康行为[53]㊂S p a g g i a r i等[20]指出,医护人员在随访时对病人进行健康评估和指导有助于改善其饮食和运动依从性㊂因此,医护人员可酌情考虑增加对遵医行为较差病人的随访和监管频次,并鼓励家属参与其中,提供支持和鼓励,充分激发病人进行自我管理的信心和潜能㊂5展望5.1研制我国M B S病人自我管理能力的特异性评估工具准确评估病人的自我管理能力是采取有效措施提高其自我管理水平的前提㊂国内外慢性病健康管理测评工具多用于癌症㊁糖尿病㊁慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等四大慢性病群体,而用于评估M B S病人自我管理能力的工具极少,且不具特异性㊂最新汉化的中文版B S S Q也较偏向于饮食层面的评估,其余针对M B S病人制定的评估工具多为研究者为配合研究自行研发,科学性和有效性仍有待检验㊂今后应尝试研发适合我国M B S病人的自我管理能力综合测评工具,满足对M B S病人自我管理现状调查的需求,为后续进一步干预提供依据㊂5.2构建个体化健康干预方案目前,国内外对M B S病人自我管理干预多集中于饮食㊁运动㊁心理等单一健康行为改变㊂M a i s a n o等[54]指出,多种健康行为改变强调促进至少2个方面的健康行为对长期减重更具积极作用㊂国内有如 一病一品 管理模式[5]㊁设立个案管理护士岗位[55]等进行诊疗管理㊁饮食指导㊁体重监测㊁定期随访管理㊁线上答疑㊃7631㊃循证护理2024年4月第10卷第8期(总第124期)和监督,以保证病人的减重效果和生活质量㊂未来可进一步基于跨模型理论㊁社会认知理论等常用理论框架构建以个案护理模式或多学科管理相结合的健康管理体系,为病人提供长期有效的自我健康管理支持㊂5.3依托 互联网+ 完善医疗服务体系智能化的延续性管理符合现代化医学的发展趋势,既能实现长期监督和健康指导,又能改善病人就医体验和满意度[56]㊂H e u s e r等[57]用移动健康应用程序开展术后延续饮食和运动管理干预,有效改善了M B S 病人的饮食运动依从性和减重效果㊂王新平等[58]基于 互联网+ 构建了M B S病人健康干预方案,其在病人运动和饮食习惯养成㊁情绪改善和生活质量提升方面效果显著㊂目前,国内外均倾向于多学科团队联合开展线上随访管理,但与病人需求仍存在很大差距,难以促进其术后长期健康行为改变,还需完善院外医疗服务体系来巩固手术成果[59]㊂研究发现,医院-社区-家庭三元联动的延续护理模式有利于改善慢性病病人自我管理能力和效能[60]㊂今后可依托 互联网+ 完善医疗服务体系,建立中心医院与社区医院的医联体平台,探索长期的健康管理模式,以期为M B S病人提供个性㊁高效的延续性自我管理支持服务㊂综上所述,M B S现已成为肥胖症的主要治疗手段,病人术后的自我管理是减重成败的关键㊂与国外相比,我国开展相关研究起步较晚,关于M B S病人术后自我管理的研究较少,且缺乏本土特异性测评工具㊂因此,未来应尝试研发针对我国M B S病人自我管理能力的评估工具,以实现对该群体自我管理水平和影响因素的科学分析,并根据病人的需求制定全面的自我管理干预或支持方案,提高我国M B S病人的长期自我管理能力和生活质量㊂参考文献:[1]中国居民肥胖防治专家共识[J].中国预防医学杂志,2022,23(5):321-339.[2]国家卫生健康委员会.‘中国居民营养与慢性病状况报告(2020)“有关情况[E B/O L].(2020-12-23)[2023-06-03].h t t p://w w w.n h c.g o v.c n/x w z b/w e b c o n t r o l l e r.d o?t i t l e S e q=11362&g e c s t y p e=1.[3] C AM I L L E R I M,A C O S T A A.C o m b i n a t i o nt h e r a p i e s f o ro b e s i t y[J].M e t a b o l i cS y n d r o m e a n dR e l a t e dD i s o r d e r s,2018,16(8):390-394.[4]荣菲,孙霞,裴新荣,等.肥胖症患者接受减重手术治疗后的自我管理现状及影响因素分析[J].中西医结合护理(中英文),2022,8(6):142-144.[5]吕霞,李慧芬,刘腾,等. 一病一品 项目在减重与代谢手术患者全程化管理中的效果评价[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(3):231-233.[6]杨华,陈缘,董志勇,等.中国肥胖代谢外科数据库:2020年度报告[J].中华肥胖与代谢病电子杂志,2021,7(1):1-7.[7]王锐.慢性病患者自我健康管理能力的评估研究[D].南京:南京中医药大学,2016.[8]刘庚,李杨,孙萌.代谢减重术后病人心理健康与体力活动的相关性[J].护理研究,2020,34(23):4285-4288.[9] T O U S S IR,F U J I O K A K,C O L E MA N KJ.P r e-a n d p o s t s u r g e r yb e h a v i o r a lc o m p l i a n c e,p a t i e n th e a l t h,a nd p o s t b a r i a t r i cs u r g i c a lw e i g h t l o s s[J].O b e s i t 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EASO发布减重手术后患者管理指南（内附原文）近日，欧洲肥胖研究协会（EASO）肥胖管理工作组就减重手术后患者的临床管理发布新指南，以下为指南要点（紫色字分别为证据水平和推荐级别）。

一、营养管理1．减重患者应就长期饮食调整定期接受注册营养师的咨询，饮食咨询应着重于患者饮食行为对手术过程的适应以及健康营养饮食的一般定性方面的内容。

（1，A）2．减重手术后患者应从术后恢复开始定期进行体育锻炼，应建议患者适度进行有氧运动，包括每周运动300分钟（至少150分钟）和每周2~3次的力量训练。

（4，D）3．营养咨询应包括蛋白质摄入问题，特别是手术后的头几个月，最低蛋白质摄入量为60 g/d，每天每1 kg理想体重最多1.5 g。

在手术后的第一阶段，液体蛋白质（30 g/d）补充剂可保证足够的蛋白质摄入。

（1，A）4．应将营养治疗作为倾倒综合征的一线治疗。

饮食控制失败的患者应该应用奥曲肽进行药物治疗。

（1，A）二、矿物质和维生素的补充1．所有减重手术患者都应长期补充微量元素和多种维生素。

推荐定期进行实验室检测以监测营养缺乏情况，营养素的补充应个体化，对确定有微量营养素缺乏者进行相应的微量营养素治疗。

（3，D）2．减重手术患者发生持续性呕吐以致严重影响正常营养时，应立即开始口服或肠外补充硫胺素，即使缺乏确证性实验室数据。

（4，D）三、合并症的管理1. 2型糖尿病(1)减重手术对糖尿病影响深远，可能导致迅速改变或调整药物治疗方案。

（1，A）；(2)优化代谢控制，为减重手术做准备。

HbA1c水平目标值为6.5%~7%，空腹血糖水平1c应（2，C）(3)手术前24小时，应停止格列酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂治疗，降低基础胰岛素剂量至0.3 U/kg。

手术当天停用二甲双胍。

（3，D）(4)手术当天，血糖水平目标值应（3，D）(5)住院时，血糖目标值为140~180 mg/dl，如果连续两次检测血糖值高于180 mg/dl，基础胰岛素的剂量应为0.1 U/kg。

肥胖症诊疗规范2023版肥胖症（obesity）是一组常见的、古老的代谢性疾病。

当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。

随年龄增长，体脂所占比例相应增加。

肥胖症的实质是体内脂肪绝对量增加。

评估肥胖的方法很多,但较简便且最常用的方法为体重指数（bodymassindex,BMD,计算公式为：BMI=体重（kg）/身高2（ιn2）。

据BM1.评估肥胖，国外诊断标准为：25-<30为过重，230为肥胖，240为极度肥胖。

考虑到国人的种属及形体，其诊断标准应较其稍低，大致为：24-V28为过重，M28为肥胖。

近年来随着我国经济发展和生活方式的改变，肥胖发病率有明显上升，发病年龄有下降趋势。

如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症；具有明确病因者则称为继发性肥胖症。

单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病、高血压、高脂血症等）的危险因子。

【分类】按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：（一）单纯性肥胖症无明显内分泌代谢病病因可寻者称单纯性肥胖症。

根据发病年龄及脂肪组织病理又可分二型：1 .体质性肥胖症（幼年起病型肥胖症）其特点为：①有肥胖家族史；②自幼肥胖，一般从出生后半岁左右起由于营养过度而肥胖直至成年；③呈全身性分布，脂肪细胞呈增生肥大；④限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。

2 .获得性肥胖症（成年起病型肥胖症）其特点为：①起病于20-25,岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖；②以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无明显增生；③饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常。

（〜）继发性肥胖症继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症，有下列七组：1 .下丘脑病多种原因引起的下丘脑综合征包括炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等均可引起肥胖症。

2 .垂体病见于轻型腺垂体功能减退症、垂体瘤（尤其是嫌色细胞瘤）、空蝶鞍综合征。

2019年《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》解读周方励; 李舍予【期刊名称】《《中国全科医学》》【年(卷),期】2019(022)032【总页数】5页(P3905-3909)【关键词】肥胖症; 欧洲; 初级医疗; 疾病管理; 指南【作者】周方励; 李舍予【作者单位】610041 四川省成都市四川大学华西医院内分泌代谢科【正文语种】中文【中图分类】R723.14世界卫生组织（WHO）将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积［1］。

1975—2016年，全球成年人肥胖人口由1975年的1亿人增加至2016年的6.71亿［2］。

2016年美国内分泌医师协会将肥胖定义为一种疾病［3］。

肥胖可显著增加2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病等多种疾病的风险，造成巨大的疾病负担，已成为国际上最严重的公共卫生问题之一。

2019年1月刊登的《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》（以下简称《实践指南》）结合欧洲的社区卫生服务体系，从医患沟通、医疗评估和减重治疗三方面为全科医生进行了指导［４］。

该指南重点强调了与肥胖患者的沟通、避免歧视和动机性访谈（motivation interviewing，MI）的重要性。

此外，指南指出医生应关注患者的心理健康，如提高自尊、身体形象和生活质量。

1 医患沟通1.1 避免歧视虽然在我国部分地区，肥胖及其相关疾病仍被称为“富贵病”。

但在西方社会中，肥胖常与低收入、低受教育程度、低自制力等“负性社会标签”直接关联。

这一方面增加了肥胖患者情绪障碍和低自信心的风险，另一方面也使部分全科医生不自觉地将肥胖患者归入“不受待见”的患者人群。

调查显示，许多肥胖患者在就诊过程中均会存在“被歧视”感，严重影响到患者的就诊感受、治疗依从性和减重的决心［5］。

对肥胖患者的歧视使患者出现自卑、抑郁甚至自杀［6］。

因此，在与患者交流过程中，尊重患者是全科医生诊治肥胖的基石。

如何在就诊过程中避免歧视呢？《实践指南》给出了一些具体的建议。