每个人只错了一点点
■背景
2004年1月13日，作为科考船的大副，赵文斌先生在巴西的桑托斯参观了巴西海顺远洋运输公司。该公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙文。当带领参观的巴西港务官员轻轻地用英语从头到尾念完了上面的文字，所有参观的人都沉默了。那是关于责任的，让人心情沉重的真实故事。下面刊发的就是石头上所刻的文字。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个漂浮的救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。
大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。
一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”
二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。
机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
医生莫理斯：我没有巡视。
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点儿错误，但酿成了船毁人亡的大错。
看完这张纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。
后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。
——摘自《中国安全生产报》2004年7月3日8版
■感想
通过此文，我们是否也可以懂得一些教育的方式方法。巴西人并没有进行空洞的说教，并没有高喊口号，而只是介绍了事故的过程和真相，然而却取得了我们意想不到的效果。我们整天念叨“三个代表”，然而真正能做到、能实践的又有几人？我们整天灌输爱国主义思想，然而真正爱国的又能占多大比例？我们嘴上高喊安全口号，然而真正落实到行动上的又是几何？所以，做工作一定要实实在在，千万不要有马虎应付的思想，并且要人人抓安全、管安全，人人不违章。这一案例再一次向人们敲响了警钟：任何一些小的失误都有可能造成大的灾难。
《每人只错一点点》读后感
今年元月12-13日，我参加了市安监总局组织的危险化学品生产经营单位安全管理人员复训班，在培训期间听老师说起《每人只错一点点》的故事。这是我第二次听这个故事，第一次是在安全生产报上，当时印象不深；这次之所以非常深刻，主要是我刚从生产转到管安全工作岗位上来。对安全工作了解的不全面，这则真实的故事向我们展现了责任对于我们每个人的生活、工作的重要的作用，每个人都是只范了一点点错误，最后却造成了船毁人亡的局面，因此把自己听后的心得体会与大家共勉。希望大家在新的一年里不出现《每人只错一点点》现象。
故事主要内容为：四十年前巴西海顺远洋运输公司的一艘"环大西洋号"发生海难，二十一名船员全部遇难，当搜救人员从救生台下绑着的一个密封瓶里为人们揭开了导致事故发生的谜。船上各岗位均把自己所犯的一点点错误写在一张纸条上，有的私自买了一个台灯用来照明；有的是发现救生阀施放器有问题把救生阀绑了起来；有的是例行检查不到位；有的是值班时间跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：发现火灾时，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火……也许他们只是每人只错了一点点，但是如果船长在起航时，查看了甲板部和轮机部的安全报告；如果大副进行了安全巡检；如果机电长在跳闸后查明了原因；也许这一切将不会发生。这个案例之所以成为安全生产培训经典素材，我认为以下几方面值得深思。
一、小错与大祸的关系
小错会造成大错，如果安全生产有章不循，不管多么完善的规章制度都会形同虚设。安全制度流于形式，甚至企业管理者和员工根本不知道其内容，习惯性违章时有发生，安全制度根本没有发挥作用，大祸就在其中了。失之小节，也许是酿成大错的开始，因为一个人良好的素养往往体现在小节上，因此正确理解小错与大祸的关系，必须从抓好细节管理开始，重点要放在以下两个方面：
一方面，抓细节必须抓“心”。用心去做是做好一切事情的前提和成功的根本。首先，各级安全管理者要增强抓好安全生产细节的责任心。自觉克服安全生产中想不到、看不到、做不到的问题，提倡发现问题及时解决，解决问题就是要靠大家共同努力，安全不出问题就是效益，努力做到防患未然、敢于较真，确保万无一失。其次，各个岗位的员工对待本职工作要倍加细心。自觉克服视而不见、习以为常、见怪不怪、
