清创缝合手术知情同意书

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门(急)诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室门诊号
联系电话住址
疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉意外危急生命。

2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。

3.由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存，需截指（趾)，以及术后可能发生皮
肤坏死、伤口不愈。

4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免.若为破伤风、气性坏疽等特殊性
感染,则可能会导致截肢甚至危及生命。

5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。

6.由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现而存在异物存留的可能。

7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。

8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（授权人或监护人）同意医师实施上述手术治疗,请签字.
患者签名授权人或监护人签名与患者关系
医师签名
签署日期年月日。

二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。

第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。

b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。

c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。

第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。

c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。

第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。

b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。

c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。

第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。

b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。

c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。

第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。

b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。

c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。

第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。

b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。

第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。

b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。

清创缝合手术知情同意书
姓名:
性别:
术前诊断：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，可能需要截指（趾）；
4、术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、手术探查困难，不能完全取尽异物；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
患者：
与患者关系：。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

手外伤清创缝合术–知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地为您提供医疗服务，我们在对您进行手外伤清创缝合术时，请您仔细阅读本知情同意书并签字确认。

手术目的手外伤清创缝合术是为了治疗手部外伤后造成的皮肤和软组织损伤，促进创面愈合，从而恢复手部功能。

手术方法手术前，医生将会为您做相应的麻醉和消毒处理。

接下来，医生将使用手术刀或手术剪等工具，将伤口的损伤组织切除，然后精细的将患处切口缝合，促进创面愈合。

手术风险手部外伤清创缝合术是一种常规的手术，风险较小。

但仍有可能出现如下情况：•出血•感染•疼痛•伤口裂开或切开•少数情况下，可能会因为局部血液循环不良、肿胀、坏死等原因，导致手部的功能永久性损害。

注意事项•手术后的患者需保持切口干燥，避免接触水或受潮。

•术后应遵医嘱进行正确的护理和康复锻炼。

•手术后应短期内避免负重活动、剧烈运动、打拳等运动。

•如有异常，请及时就诊。

知情同意因手部外伤造成的皮肤和软组织损伤已经对您的身体造成一定的影响，为了恢复手部功能，我们建议对您进行手外伤清创缝合术。

在您已知情的情况下，请您仔细阅读上述手术目的、方法、风险和注意事项。

如对手术有任何疑问，请随时向医生进行询问。

我已完全了解手术目的、方法、风险和注意事项，并在医生的指导下自愿选择接受手外伤清创缝合术。

同时，我也清楚知晓手术可能会带来的一些风险和后果。

患者签名：_______________ 日期：___________医生签名：_______________ 日期：___________。

医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。

对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。

（2）术中出血，必要时需输血治疗。

（3）术中根据情况决定具体手术方式。

（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。

（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。

（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。

创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

犬咬伤清创缝合手术知情同意书引言尊敬的患者亲属：您好！我院将对您进行犬咬伤清创缝合手术，请认真阅读温馨提示，全面了解手术前后注意事项，确保您的健康和安全。

手术目的犬咬伤清创缝合手术是为了清除犬牙撕裂皮肤的组织以及防止感染，加速创口愈合。

注意事项术前准备在手术前的24小时内：1.不要饮酒、吃辛辣刺激性食物，尽量保证身体清洁；2.需要了解禁食禁水时间，并按时执行；3.特殊情况下，需做心电图、血、尿、X光等检查，手术前要做好打算并按时到场；4.做好必要的防过敏和止疼准备。

术后护理手术后要注意：1.穿着适合的衣服，避免伤口碰撞；2.定期更换敷料；3.定期按时复诊，及时咨询医生；4.注意伤口清洁，避免发生感染；5.禁止大量饮酒，不要吃辛辣、刺激性食物。

风险提示任何手术都有一定的风险，包括麻醉的过程。

我们将告知您的是，犬咬伤清创缝合手术可能会带来以下一些风险：1.局部疼痛；2.轻微感染；3.创口未能愈合或者出现干燥等问题；4.较小概率出现瘢痕、感染或者并发症的风险；知情同意书为了确保手术的有效进行，尽可能降低风险，我们需要您和患者亲属签署一份知情同意书。

知情同意内容在面对上述风险时，我们希望了解您是否掌握了这些重要信息，您是否同意我们进行犬咬伤清创缝合手术，应对相关治疗的行动和建议，请确认以下内容：1.我了解犬咬伤清创缝合手术可能的风险和不良后果。

2.我同意接受这种类型的手术，并将遵循医生的指示。

3.我知道如何安排与手术相关的详细护理和复诊，能够遵守这些规定的协议。

4.如果发生非预期的并发症，我会尽力向医生提供必要的协助，以此来减少风险，并维护个人和公共健康。

签字确认请签字确认您已经充分熟悉了犬咬伤清创缝合手术对您和患者的治疗意义，了解了手术中可能出现的风险和治疗后的注意事项。

•签署人：日期：____年__月__日•医生确认： _______________日期：____年__月__日犬咬伤的危害很大，需要及时进行清创缝合手术，我们衷心希望患者康复得早，回归健康的生活状态。