新生儿诊疗常规
早产儿管理
一、早产儿诊断
胎龄<37 周的新生儿;体重<1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重<1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿.
二、早产儿常见的临床问题
1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右(见表 1) .
表 1 不同出生体重早产儿适中温度
2、呼吸管理
⑴氧疗:
PaO2<50mmHg 或血氧饱和度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在 90%~ 95%.
对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗. 呼吸暂停的处理
⑵呼吸暂停的处理
去除病因,分析血气,血糖;
紧急处理:①保持气道通畅;
②刺激呼吸;
③药物治疗:氨茶碱氨茶碱:负荷量 4~6mg/kg, 静滴,12 氨茶碱小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;
④频发的呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗.
3、早产儿喂养问题
⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120
Kcal/kg/d.
⑵若有下列情况不应经肠道喂养: ①消化道畸形明确诊断前; ②活动性消化道出血; ③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; ④休克,严重的酸中毒或缺氧时
⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) .
出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注
<750 0.5-1.0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食751-1000 0.5-1.0 1-2
1001-1250 2.0 2
1251-1500 3.0 3
1551-1750 5.0 3 一般可经口奶瓶喂养
1751-2000 7.0 3
>2000 10.0 4
⑷每日奶量增加一般为 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.
⑸肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从
0.5-1.0g/kg/d 开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.
⑹功能合理时,每日体重可增加 10~20g.
4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于 2.2mmol/L~7.0mmol/L;
5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体;
6、纠正低蛋白血症;
7、黄疸的治疗;
8、输血指征:
⑴Hb<80-90g/L (HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;
⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb<125g/L(HCT<35%).
9、PDA 的治疗
⑴限制液体入量 60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;
⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg 首剂;0.1mg/kg, 2,3 消炎痛剂间隔12-24 小时.
⑶布洛芬:首剂 10mg/kg,2,3 剂每次 5mg/kg,间隔 24 小时.
10、对有高危因素的早产儿:
⑴ MRI 检查评价脑发育与损伤;
⑵听力及 ROP 监测;
⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及 CRP;
⑷出院后定期随访
新生儿窒息
一、概述
新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.
二、诊断要点
⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;
⑵胎儿心率增快>160 次/分,或<100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;
⑶ Apgar 评分 0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息;
⑷器官功能障碍. 注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常不能反映窒息的程度.
重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.
窒息的复苏要点：
⑴正确复苏;
⑵胸部按压的指征与方法见附图 2,3;
⑶气管插管的指征: ①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸; ②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解;
⑷复苏时药物的选择与应用方法:
①肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率< 60 次/min: (注意: 充分的通气建立之前不要用肾上腺素) . 剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5 分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;
②扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血浆 10ml/kg. 应在充分建立有效的通气基础上, 5%碳酸氢钠 3ml-5ml/kg,
③碳酸氢钠, 稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠 ml=-BE×体重×0.5.
④纳络酮,对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射. 复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入 NICU 进一步治疗.
表 3 气管插管的选择
气管插管型号体重(kg) 孕周深度(CM)
2.5cm <1.0 26-28 7
3.0cm 1.0-2.0 28-34 8
3.5cm 2.0-3.0 34-38 9
3.5-
4.5cm >3.0 >38 9-10
