内镜室开展控制患者医院感染风险评估效果观察

院感管理工作亮点内镜室院感工作亮点院感管理是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到疾病传播的控制和预防，对于保障患者的安全和医疗质量起着至关重要的作用。

内镜室作为医疗机构中重要的部门之一，其院感管理工作的亮点也是非常值得关注的。

1. 强化内镜室的清洁与消毒工作内镜室是一个高风险区域，因此清洁与消毒工作是院感管理的关键环节之一。

内镜室严格按照相关的清洁和消毒标准进行操作，确保内镜设备、器械和工作区域的清洁与消毒。

同时，内镜室配备了专业的清洁人员，定期对内镜室进行全面的清洁和消毒，确保内镜室的环境卫生符合相关要求。

2. 严格执行手卫生制度内镜室的医护人员严格执行手卫生制度，特别是在接触患者前后、接触污染物品后、接触清洁和消毒物品前后等关键环节，必须进行手卫生。

内镜室提供充足的洗手设施和洗手液，并定期进行手卫生知识培训，确保医护人员掌握正确的手卫生方法，并能够严格执行。

3. 建立院感管理制度和流程内镜室建立了完善的院感管理制度和流程，明确了院感管理的责任部门和责任人，规范了各项工作的操作流程和标准。

内镜室的医护人员必须按照制度和流程进行工作，确保院感管理工作的有效性和可持续性。

4. 加强患者感染风险评估和监测内镜室对于患者的感染风险进行评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。

同时，内镜室建立了患者感染监测系统，对患者感染进行监测和分析，及时发现和处理感染事件，确保患者的安全。

5. 加强医护人员的院感培训内镜室定期开展院感培训，包括院感知识、操作规范、消毒技术等方面的培训。

培训内容针对不同岗位的医护人员进行分类，确保每个人员都能够掌握必要的院感知识和技能，并能够在工作中正确执行。

6. 加强内镜设备的维护和管理内镜室重视内镜设备的维护和管理，定期进行设备的检修和维护，确保设备的正常运行和安全使用。

同时，内镜室建立了设备使用记录和设备管理制度，对设备的使用情况进行监控和管理，及时发现和解决设备问题。

7. 加强院感事件的报告和处理内镜室建立了院感事件的报告和处理机制，对院感事件进行及时的报告和记录，并进行事后分析和处理。

内镜室院感工作计划一、工作背景随着医疗技术的不断发展，内镜诊疗在临床应用中得到了广泛的推广和运用。

内镜室作为一种特殊的临床工作场所，面临着院感控制难度大、影响范围广等挑战。

为了保障患者的安全和医务人员的健康，我院决定制定内镜室院感工作计划，系统地进行院感风险评估、院感控制和院感培训，提高内镜室院感工作水平。

二、工作目标1. 提高内镜室院感控制的科学性和有效性。

2. 维护内镜室的清洁和卫生环境，降低院感传播风险。

3. 确保内镜室医务人员的个人防护和健康状况，减少院感感染率。

三、工作内容1. 进行院感风险评估（1）对内镜室进行详细的巡查和勘察，了解院感传播的风险点和隐患。

（2）根据巡查和勘察的结果，编制院感风险评估报告，明确院感控制的重点和任务。

2. 实施院感控制措施（1）建立内镜室院感控制管理制度，明确内镜室院感控制的责任分工和工作流程。

（2）加强内镜室的日常清洁和消毒工作，定期对内镜室进行彻底清洁和消毒。

（3）优化内镜室的布局和环境，确保内镜室通风良好、灰尘少、噪声低等。

（4）加强内镜室器械和设备的管理和维护，确保其正常运行和安全使用。

（5）加强内镜室医务人员的个人防护，提供必要的防护用品和培训。

3. 进行院感培训（1）针对内镜室医务人员的院感知识和技能进行培训，提高其院感防控意识和能力。

（2）定期组织内镜室院感培训班，邀请专家进行讲座和实操指导。

4. 开展院感监测和报告（1）建立内镜室院感监测系统，对院感相关指标进行监测和分析。

（2）及时发布内镜室院感监测报告，评估院感控制效果。

5. 加强内镜室院感宣传（1）制作院感防控宣传资料，张贴在内镜室显眼位置，提醒医务人员和患者关注院感问题。

（2）利用院内媒体和互联网等渠道，开展院感宣传活动，提高患者和社会公众的意识。

四、工作计划1. 第一阶段：内镜室院感风险评估（2周）（1）组织巡查和勘察，收集文献资料，编制院感风险评估报告。

（2）召开院感工作会议，讨论院感风险评估报告，制定院感控制措施。

一、总则为确保内镜诊疗安全，提高诊疗质量，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 内镜室主任负责内镜室全面质量管理，组织实施本制度，对诊疗质量和安全负责。

2. 内镜室护士长负责内镜室护理质量管理，组织实施本制度，对护理质量和安全负责。

3. 内镜室质量管理小组负责内镜室质量管理的具体实施，定期对诊疗质量和安全进行检查、评估和改进。

三、诊疗操作规范1. 诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。

2. 医师应具备内镜诊疗资质，严格遵守诊疗操作规范，确保诊疗安全。

3. 诊疗过程中，严格执行无菌操作，防止交叉感染。

四、设备管理1. 内镜室设备由专人负责管理，定期检查、维护和保养。

2. 内镜设备使用前应进行功能检查，确保设备完好。

3. 内镜设备使用后应及时清洗、消毒，并做好记录。

五、消毒隔离1. 严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，确保内镜及附件的清洗、消毒质量。

2. 设立专门的清洗消毒区域，配备相应的清洗消毒设备。

3. 内镜及附件清洗、消毒过程应做好记录，包括清洗时间、消毒时间、消毒剂名称、使用人员等。

六、感染预防与控制1. 加强内镜室感染预防与控制知识的培训，提高医务人员防控意识。

2. 严格执行手卫生规范，加强个人防护。

3. 对患者进行风险评估，预防医院感染的发生。

七、患者安全管理1. 诊疗前对患者进行充分沟通，告知诊疗风险及注意事项。

2. 诊疗过程中密切观察患者病情变化，确保患者安全。

3. 诊疗结束后，做好患者健康教育，指导患者康复。

八、质量管理与持续改进1. 内镜室质量管理小组定期对诊疗质量和安全进行检查、评估，发现问题及时整改。

2. 对内镜诊疗中心的工作进行持续改进，不断提高诊疗质量。

3. 定期对医务人员进行培训，提高诊疗水平。

九、附则1. 本制度由内镜室主任负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

医院感染较高风险的科室与感染控制情况风险评估
我院感染较高风险的科室为：手术室、消毒供应中心。

各重点部门的风险评估如下：
一、手术室：
风险：新建的层流净化手术室于2023年8月开始运行，手术室工作人员缺乏层流净化维护、使用知识。

针对性的控制措施：
L与基建科联系，要求层流净化设施公司对相关人员进行净化设施维护培训。

2.要求层流净化设施公司尽快交有资质的部门进行的净化效果验收检验报告。

二、消毒供应中心：
风险一：现有设施、设备不能满足医院发展工作需要，不符合国家相关规定，存在感染隐患。

风险二：消毒供应中心人员少、专业知识欠缺。

针对性的控制措施：
L建议医院尽快按规范要求增添设施、设备。

3.增加消毒供应中心工作人员，派年富力强、专业技能强的工作人员充实到消毒供应中心。

4.医院感染管理科、护理部共同加强督导，考核，组织业务培训，提高消毒供应中心人员工作技能。

5.全院医院感染发生率测试和防护的设备的准备。

三、医疗废物暂存处：
风险：现有设施、房间数不符合规范要求。

针对性的控制措施：
建议医院在合适的位置新建医疗废物暂存处，建4间房，符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

控感科
2023年7月30日
2023年医院感染监测清单
2022年1月
院感科
医院感染综合性监测体系（监测目录及清单）
消毒剂卫生学监测紫外线消毒效果监测
内镜消毒灭菌效果监。

02内镜室风险评估 04 03内镜室风险控制 内镜室风险预防01内镜室医院感染防控难点PART1难点内镜室医院感染防控内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难PART2内镜室风险评估·2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。

·感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，2015年3月，美国华盛顿州一家医院报告了32例ERCP术后患者出现耐药大肠杆菌感染、严重胆道及胰腺感染的事件，其中超过30的患者死亡，内镜室风险评估很重要。

内镜室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。

内镜室风险评估重要关注内镜室风险评估重要关注点点·包括医务人员、保洁人员、患者、职能部包括医务人员、保洁人员、患者、职能部门门“人”的因的因素素具体因具体因素素“人”的因的因素素具体因具体因素素医务人员1.资质不够；2.缺乏工作经验；3.手卫生不规范；4.操作不规范；5.缺乏相关隔离知识；6.职业防护措施不全面；7.对清洗剂、消毒剂及清洗设备的使用方法不明确；8.人员不足；9.缺乏医院感染预防与控制相关知识；10.缺乏内镜构造及保养知识；......患者1.侵入性操作血源性病原体感染情况未知；2.抵抗力低下；3.使用抗菌药物；.......保洁人员1.手卫生意识差/或手卫生不规范；2.文化水平低；3.未及时进行清洁消毒；4.人员少；5.隔离防护认知不够；......职能部门1.缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）；2.执行力差；3.相关制度的培训不到位；......“机”的因的因素素具体对具体对象象具体因具体因素素手卫生设施洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等1.洗手装置不够；2.无非接触手卫生设施；3.速干手消毒剂不够和/或未设置；4.干手用品不够和/或未设置；5.无干手设施；......内镜室设备内镜清洗消毒设施、胃镜肠镜、支气管镜等软式内镜内镜及附件运送容器等存在交叉污染；清洁消毒灭菌不合格；净化消毒设备维护管理不到位；......监测仪器/使用时污染；消毒不彻底；未固定床使用；未在规定时间内检测；......“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素医疗用品洗手液、速干手消毒剂、植入耗材等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.过期；5.消毒灭菌不合格；......消毒监测设施消毒剂监测试纸等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.不合格；5.过期；......职业防护用品隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等1.配备齐全；2.过期；3.污染；......保洁用品消毒纸巾拖布（头）擦拭布巾、地巾等1.配置不够，未分区使用；2.放置不规范；3.消毒处理不规范；......“法”的因的因素素具体因具体因素素规章制度1.院感规章制度未落实；2.岗位职责落实不到位；3.管理组织及制度不健全；4.院感防控措施落实不到位；......规范流程1.医疗废物处置不规范；2.手卫生操作流程不规范；3.各种内镜预处理、清洗消毒操作流程不规范；4.内镜清洗消毒效果监测流程不规范；5.防护用品穿戴不规范；6.环境物面清洁消毒流程不规范、频次不够；......培训1.培训方式不当；2.培训频次不够；3.培训不到位；......“环”的因的因素素具体因具体因素素环境1.监测项目不合格（空气、物体表面等）；2.地面、物体表面及空气消毒不到位3.通风、温度、湿度难以达标；4.未按时开展环境卫生学监测和感染病例监测；5.分区不合理，分区不明确（例如不同系统（呼吸与消化）软式内镜的诊疗工作未分室进行），标识不清；6.内镜室面积与工作需要不匹配；......病房格局1.未进行功能分区；2.功能分区管理不善；3.空气质量差，不通风；......操作环节1.医疗废物管理不善；2.内镜与附件储存库（柜）消毒管理不当；3.一次性耗材管理不当；4.消毒剂监测不及时或不规范；5.清洗用水的监测不及时、管理不规范；......；“测”的因的因素素具体事具体事物物具体因具体因素素手卫生监测医务人员手1.监管力度不够（如频率、时间等）；2.监测形式单一；3.监测意识不强；......仪器监测内镜清洗机等1.监测频次不够；2.监测项目不全；......内镜室监测内镜室清洗质量、使用中消毒剂或灭菌剂、内镜消毒质量、空气、清洗用水等1.监测力度、频次不够；2.监测项目不全；3.监测不及时；4.监测意识不强；......PART03制风险控制内镜室风险控内镜室·建立要建立要求求•有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作（内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责）。

内镜室感染风险评估及控制措施一、引言内镜检查作为一种常见的诊断和治疗方法，在临床诊疗中发挥着重要作用。

然而，内镜检查过程中存在的感染风险日益引起广泛关注。

为了确保患者和医务人员的安全，降低感染风险，提高内镜诊疗的安全性，本文对内镜室感染风险进行评估，并提出了相应的控制措施。

二、内镜室感染风险评估1. 感染源：内镜检查过程中，感染源主要包括患者体内的病原体、内镜设备及环境中的病原体。

患者体内的病原体可通过内镜传播，内镜设备及环境中的病原体也可通过内镜传播给患者。

2. 传播途径：内镜检查过程中的传播途径主要包括直接接触、空气传播、飞沫传播和内镜传播。

直接接触主要是指医务人员与患者、患者与患者之间的接触；空气传播是指病原体通过空气中的悬浮颗粒传播；飞沫传播是指病原体通过患者咳嗽、打喷嚏等方式产生的飞沫传播；内镜传播是指病原体通过内镜设备传播。

3. 易感人群：内镜检查的易感人群主要包括患者和医务人员。

患者由于自身免疫力较低，容易感染病原体；医务人员由于长时间接触感染源，容易成为感染的目标。

三、内镜室感染控制措施1. 加强内镜室感染管理体系的建设：建立健全内镜室感染管理制度，明确内镜室感染防控的责任和义务，加强内镜室感染管理的培训和宣传，提高医务人员对感染防控的认识和能力。

2. 加强内镜设备的消毒与灭菌：严格按照内镜清洗消毒技术操作规范进行内镜设备的消毒与灭菌，确保内镜设备的清洁和安全。

对内镜设备进行定期检查和维护，确保设备的正常运行。

3. 加强环境消毒与通风：定期对内镜室进行环境消毒，采用紫外线灯、消毒液等方法进行空气和物表消毒。

加强内镜室的通风，保持室内空气流通，降低空气传播的风险。

4. 加强医务人员的防护：医务人员在进行内镜检查过程中，应严格按照个人防护装备的使用规范，穿戴防护用品，降低直接接触和飞沫传播的风险。

5. 加强患者的管理：对患者进行感染风险评估，对高风险患者进行隔离和特殊管理。

告知患者内镜检查的感染风险，提高患者的自我保护意识。

内镜室医院感染管理工作制度为了保障患者和医务人员的安全，内镜室感染管理工作非常重要。

本文将提出一套内镜室感染管理工作制度，以确保内镜室的卫生和减少感染的风险。

一、内镜室环境管理1.内镜室的环境应保持整洁、干燥，并且有定期消毒计划。

清洁度和消毒度要满足相关的标准要求。

2.内镜室应配备沙发、床单、枕套、手术衣等消耗品，这些用品需要定期更换和消毒。

3.内镜室的设备应定期检查维护，确保设备的正常运作和安全。

二、医务人员管理1.内镜室的医务人员应定期接受感染控制培训，了解感染控制的重要性以及内镜室感染防控的相关知识和技能。

2.医务人员要遵守内镜室的相关操作规范，如手卫生、穿戴手术衣、戴手套等。

在患者接触结束后，要及时更换手术衣和手套，并进行手卫生。

3.医务人员要认真记录各项操作并及时报告患者与内镜室设备之间的相关问题，以及疑似感染的病例。

三、患者管理1.内镜室应建立健康档案，记录患者的基本信息、内镜室检查结果、感染情况等，为感染追踪和病例分析提供依据。

2.内镜室应在患者接触时进行明确的患者身份确认，确保操作对象的正确性。

3.内镜室应定期进行消毒和清洁，特别是对常接触的设备和工作台面进行消毒和清洁。

4.患者在内镜室检查前，应进行必要的清洗和消毒，以减少可能的感染风险。

四、感染防控1.内镜室应建立健全的感染防控制度，包括感染监测、风险评估、感染预防和控制等方面。

2.内镜室应定期开展相关感染监测，如手卫生合格率、器械清洗消毒合格率等，及时发现问题并采取相应措施。

3.内镜室应制定应急预案，如发现疑似感染病例时，要及时隔离患者、采取相应的感染控制措施，并报告相关部门和上级。

4.内镜室应定期召开感染防控例会，对感染防控工作进行评估和总结，以不断完善工作制度和流程。

五、宣教和培训1.内镜室应定期组织感染防控培训，使医务人员能够掌握内镜室感染防控的相关知识和技能。

2.内镜室应向患者进行宣教，提高他们对感染防控的重视程度，如手卫生、消毒要求等。

一、概述内镜室是医院中一个重要的诊疗科室，负责各种内镜诊疗操作。

由于内镜诊疗涉及到人体内部，存在一定的感染风险。

为保障医患安全，预防医院感染，特制定本制度。

二、组织架构1. 内镜室医院感染管理小组：负责内镜室的医院感染管理工作，包括制定、实施、监督和评估感染管理制度。

2. 内镜室主任：负责内镜室的全面管理工作，确保感染管理制度的有效执行。

3. 内镜室工作人员：负责内镜诊疗、清洗消毒、资料记录等工作，遵守感染管理制度。

三、制度内容1. 设备与设施（1）内镜室应设置诊疗区、洗涤消毒区、清洁区，保持室内清洁、通风。

（2）配备必要的诊疗设备，如诊疗床、主机、吸引器、治疗车等。

（3）清洗消毒室应配备负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、水过滤器及清洗必要用品。

2. 人员培训与考核（1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识。

（2）新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。

（3）定期组织医务人员进行感染管理知识培训，提高感染防控意识。

3. 内镜诊疗操作（1）严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。

（2）诊疗前，对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件者进行抗一HIV等过筛检查。

（3）根据诊疗项目，选择相应的内镜进行操作。

4. 内镜清洗消毒（1）用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织。

（2）内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

（3）活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。

5. 特殊情况处理（1）HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（2）肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗。

（3）对肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人，应安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用阳性标识内镜。

医院感控风险评估制度
（一）感控办负责组织医院感染较高风险的科室（血透室、供应室、麻醉手术室、口腔科、内镜室、导管室、产房等）医院感染风险评估的开展，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。

（二）感控委员会负责每年根据科室评估对医院感染较高风险评估做汇总，做出总体评估，并制定针对性的控制措施。

（三）感控委员会负责每年组织对重点环节、重点人群与高危险因素开展风险评估，并制定针对性的控制措施。

（四）通过风险评估明确影响医院、科室、重点环节感控的主要风险因素和优先干预次序。

并根据风险评估结果确定年度工作计划中的监测重点。

（五）遇到感染聚集、流行和暴发等重大医院感染事件
时随时开展风险评估。

（六）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值, 具体
参考《感控风险评估表》。

（七）根据年度评估确定医院感控高风险人群，每半年对高
风险人员筛查一次。

内镜洗消中的感控风险与控制摘要：目的：分析内镜洗消环节的感染风险控制策略。

方法：应用风险管理法对内镜洗消环节常见的感染风险进行识别、评估和控制，强化工作人员的风险管理意识，制定有效的管理措施，加强对薄弱环节的管控。

结果：内镜洗消环节导致感染的因素可谓是多种多样，运用风险管理法，有效的减少了感染风险事件发生率，减少了工作人员职业暴露率，（P＜0.05）差异有统计学意义。

结论：在内镜洗消中应用风险管理法对可能会发生的感染风险予以管理控制，可以有效的提升工作人员的风险控制意识，提升其感染风险控制能力，将多种感染风险扼杀于摇篮之中，保证内镜洗消的安全性。

关键词：内镜洗消；感染风险；控制内镜室是医院感染控制的重要部门之一，感染风险可以说是贯穿于内镜诊疗的全过程，在内镜洗消环节如果没有做好感染风险控制工作，不能准确的对感染风险进行识别和评估，采取有效措施进行预防，院感风险事件发生的机率将会大幅度增加。

为了更好的解决相关问题，保证内镜洗消的安全性，文章尝试对内镜洗消的感染风险与控制进行研究，其具体报道如下。

一、资料与方法1、一般资料以我院内镜室所配置的内镜设备作为研究对象，其包含有胃镜、肠镜、支气管镜，其中软式内镜58条。

对这些内镜在洗消环节的一应情况进行分析。

在2020年5月之前我院内镜洗消实施的是常规管理模式，因此回顾性分析我院2019年4月-2020年4月内镜洗消的相关数据记录情况，对其感染控制风险进行分析，设置为对照组；2020年5月-2021年5月则应用风险管理，设置为实验组，对比两组的各项数据情况差异。

2、方法在研究时，所涉及到的工作如下：一是风险识别。

在对风险进行识别时，其识别方法如下，即整理、回顾我院3年内各科室内内镜洗消的感染控制监测报告和职业暴露登记情况，总结其中风险发生的次数以及构成特点。

以2004年颁发的《内镜清洗消毒技术操作规范》作为准则，通过对照评估，查找内镜感染风险的条件因素，运用文献法、专家咨询、小组讨论等方法，寻找内镜洗消感染风险发生的人分及管理因素。