十一月月病案简报
- 格式:pdf
- 大小:116.54 KB
- 文档页数:5
病案简报
第十一期
病案管理委员会 11月28日
病案委员会针对十一月份、十二月份现病历、核心制度的落实情况进行检查,检查结果通报如下:
内一科
1、 入院诊断不规范
2、 初步诊断不规范
3、 楣栏未填写完整
4、 缺个人手签名及医师签名
5、 主诉数字是大写数字
6、 病程记录、入院诊断缺医师手签名
7、 病情评估四要素不全
8、 医患沟通缺医生手签名
9、 临时医嘱楣栏不全
10、 医患沟通及病重通知签名未注明与患者关系、未精确到时分
11、 心电图无索引
12、 入院录未签名、生命体征书写不规范
13、 首程格式不规范
14、 11.25会诊未登记在会诊本上
15、 输血病人无血型鉴定交叉配血医嘱
内二科
1、 主诉冗长、描述欠准确
2、 婚育史简单
3、 入院录缺医师签名
4、 病情评估描述不准确
5、 病程记录缺上级医师分析指导
6、 首程缺医生手签名
7、 病危通知书家属签名未注明与患者关系
8、
传染科
1、
外科
1、病程记录无医师手签名确认
2、不收红包协议未打印、无红包签字单
3、入院录中有符号[],不符合规定
4、化验单前无日期、项目填写
5、医患沟通内容简单、无医师签名
6、日常病程记录上级医师未按规定签名
7、临时医嘱有明显涂改
8、手术风险评估不完善
9、麻醉访视医师无签名
10、手术知情同意书不完善、无手签名
11、首程无医师签名
12、无病情评估
13、术后2天病程未完成
14、 首页年龄未填写
15、 无资质医师使用抗生素
16、 主治医师未在患者入院48小时内作出入院诊断、缺入院诊断
17、 辅助检查单缺标记
18、 医嘱无时间封尾
19、 入院录生命体征书写不规范
20、 主诉书写不规范
21、 输血同意书无患者家属签字(单项否决丙级 彭海浩)
22、 病危通知书无患者签字、患者联未交予患者
23、 护理记录单(12.4)不良反应记录空白
妇产科
1、病史描述不规范
2、入院录现病史中有涂改
3、手术记录无具体时间
4、医患沟通家属签名未注明关系
5、辅助检查单缺标记
6、院感表未填写
7、医患沟通无医师手写签名
8、病危通知患者联未交予患者
儿科
1、 化验单眉头未填
2、 沟通记录签名未注明关系
3、 入院录初步诊断无医师手签名、生命体征书写不规范
骨科
1、 病程记录上级医师未按规定签名、缺上级医师分析指导
2、 手术记录未注明时间、无医生签名
3、 辅助检查单缺标记、缺索引
4、 医患沟通未注明关系、无具体时间
5、 医疗文书中无医师手签名确认
6、 手术评估不完善
7、 入院诊断未注明时分
8、 诊断依据不完善
9、 不能客观反映三级医师查房制度、无科主任查房记录
10、 病程记录间距过大
11、 体格检查缺项
12、 医嘱跨格书写、医嘱有涂改
13、 病危通知书患者联未交予患者
脑外科
1、 医患沟通过于简单
2、 化验单无阳性标记
3、 病程记录缺上级医师分析指导
4、 主诉冗长
5、 病程记录评估不完善
6、 病种通知书未精确到时分
7、 有会诊单无会诊记录
8、 四史记录不全
9、 术后未连续3天书写病情记录
10、 主治医师未在患者入院48小时内作出入院诊断
11、 不能客观反映三级医师查房制度、缺上级医师查房的姓名、
技术职务
12、 楣栏缺项
13、 检查单无索引
14、 离院告知书无当班医师签字
15、 无病情评估
16、 病危通知书住院号未填
肿瘤科
1、 体格检查缺项
2、 主治医师未在患者入院48小时内作出入院诊断
3、 首程诊断依据无具体内容
4、 医患沟通内容太简单
5、 患者知情同意书签名未注明与患者关系
口腔科
1、麻醉前后访视单缺医生手签名
介入科
1、 辅助检查单缺标记
2、 化验单及楣栏缺项
3、 医患沟通无患者签字
以上为11月份、12月份病历规范和核心制度落实检查的情况,通过每个月的检查整改仍有很多问题,甚至个别科室出现丙级病历,科
主任作为科室质量责任人需本着对科室认真负责的态度,提高管理意识加强科室病历质量管理,认真落实各项核心制度,每位医务人员也应认真学习,提高病历书写水平,杜绝病历书写中的错误和疏漏。
医务科 质控办
2014年12月8日。