临床肿瘤学概述

1 第一章 病理学诊断

第一节 肿瘤的病理学基础

一、肿瘤的一般概念

肿瘤是机体在各种致瘤因子长期相互作用下，局部组织的细胞因基因表达调控异常而失去了对其生长的正常调控，导致变异细胞过度增生而形成的新生物。

肿瘤组织一般具有以下三个特点：①肿瘤是机体变异细胞的过度增生，具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力，与生理状态下的增生以及炎症和修复时的增生有着本质上的区别。②肿瘤组织的生长与机体不协调，往往不受机体的正常调控，具有相对的自主性。

③肿瘤组织生长旺盛，即使在致瘤因素去除以后，仍具有无限制性生长的能力。

由于肿瘤由不同的瘤细胞克隆所组成，使得恶性肿瘤在核型、DNA含量、细胞表面抗原／受体／标志物、组织结构、细胞功能、对治疗的反应以及生物学行为上等很多方面均具有异质性（heterogeneity），这种异质性不仅表现在不同肿瘤或不同个体的同一类型肿瘤内，而且还可以表现在同一患者的同一种肿瘤内，例如肺小细胞癌内可以含有分化较好的鳞状细胞癌或腺癌成分，双相型滑膜肉瘤中可见到梭形细胞和上皮样细胞两种成分，癌肉瘤中同时含有癌和肉瘤两种成分等。

二、肿瘤的发展阶段

肿瘤的发生和发展往往需要经历漫长的演变过程，当调节细胞生长、增殖、分化和凋亡等基因发生突变、缺失或扩增时，将导致基因表达调控失常，细胞的形态和功能发生改变，转化为瘤细胞。在恶性肿瘤形成之前，局部组织出现的形态改变，称为先兆或前躯，通常包括癌前病变和癌前状态，前者是组织学概念，后者是临床概念。随着疾病的发展，有些癌前病变会进展为上皮内瘤变，最终发展成具有侵袭和转移能力的浸润癌。

肿瘤的发展可分为四个阶段：①癌前病变 指凡有可能发展为癌的病变，常见的癌前病变包括粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、乳腺纤维囊性病、结肠多发性腺瘤性息肉病、结节性肝硬化和未降睾丸等。②上皮内瘤变〔intraepithelial neoplasia，IN〕 以往称为异型增生（dysplasia）、不典型性增生（atypical hyperplasia）或原位癌（carcinoma in situ）。近年来，世界卫生组织（WHO）工作小组采用了上皮内瘤变这一术语，用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常是指上皮排列紊乱和正常的细胞极性丧失，细胞异常是指增生的细胞具有异型性，表现为细胞核不规则，深染，核浆比增大，核分裂象增多，并不限于基底层。需要说明的是，习惯上所说的“非典型”（atypia）并不完全等同于上皮内瘤变，细胞的非典型可以是反应性／修复性改变，也可以是肿瘤性改变，而“异型增生”可以看作是上皮内瘤变的同义词，但异型增生侧重于形态学改变，而上皮内瘤变则强调肿瘤的演进过程。以往的异型增生一般分成轻、中、重 2 三级。以食道鳞状上皮为例，轻度的异型增生指异型增生的鳞状细胞限于食道粘膜上皮的下1/3，中度异型增生扩展到上皮的中下2/3，重度异型增生则达到上皮的中下2/3以上，累及整个上皮层但尚未突破基底膜时，称为原位癌。上皮内瘤变的诊断始于宫颈，分成CIN I级、II级和III级，分别相当于以往的轻、中、重度异型增生和原位癌，以后逐渐推广到外阴（VIN）和前列腺（PIN）。新近，WHO工作小组将上皮内瘤变分成低级别（low grade）和高级别（high grade）两种，前者指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生，后者则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。需要说明的是，因受取材局限性的影响，如取材浅表、组织小而破碎、组织受机械性损伤或所取组织多为溃疡坏死物等，在活检标本中常常仅能见到上皮内瘤变的成分，但这并不能排除未取到的病变内存在癌的可能性，故活检病理诊断为上皮内瘤变，而术后大标本病理证实为癌并不矛盾，此点特别提醒临床医师注意。WHO工作小组也强调在活检时应用上皮内瘤变这一名称并不排斥同时存在癌的可能性。③早期浸润癌 癌细胞突破表皮或粘膜的基底膜或粘膜肌层达真皮或粘膜下，但侵犯周围组织局限在一定范围内，称为早期浸润癌。早期浸润癌的诊断标准一般以浸润深度为准，但不同器官或部位不完全一致，如早期宫颈浸润癌指浸润性鳞状细胞癌的浸润深度在距基底膜3mm以内；早期胃癌为癌组织局限于粘膜层和粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，腺癌限于粘膜层，可分为小粘膜癌（<4cm）和浅表性癌（>4cm）两种，当粘膜下层广泛浸润时，称为穿透性变型（penetrating variant）；早期大肠癌为癌组织局限于粘膜层和粘膜下层，一般无淋巴结转移；早期肝癌为单个癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。WHO工作小组明确指出，诊断结直肠癌时必须存在通过粘膜肌层浸润到粘膜下层的特点，否则不能诊断为癌。同时，进一步指出具有腺癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而缺乏通过粘膜肌层浸润到粘膜下层，实际上无转移的危险。因此，工作小组认为“高级别上皮内瘤变”比原位腺癌恰当，“粘膜内瘤变”比“粘膜内腺癌”恰当。④浸润性癌 癌浸润周围组织的范围超过早期浸润性癌。

肿瘤学知识点总结

一、肿瘤的定义和分类

肿瘤是一种由体细胞或组织细胞异常增生形成的新生物。根据肿瘤的发生部位和组织类型，肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤是指生长缓慢，无侵袭性，不会扩散至其他部位的肿瘤，如良性肿瘤。恶性肿瘤则是指生长迅速，有侵袭性，能扩散至其他组织器官的肿瘤，如恶性肿瘤。

肿瘤的分类主要包括：

1.按肿瘤组织来源分：如上皮性肿瘤、间叶性肿瘤、结合组织肿瘤等；

2.按肿瘤发生部位分：如原发性肿瘤和继发性肿瘤等；

3.按肿瘤形态分：如囊性肿瘤、实性肿瘤等。

二、肿瘤的发病机制

1.基因突变

细胞内基因的突变是肿瘤发生的一个重要原因。包括原癌基因的激活、抑癌基因的失活等。这些基因的突变可以导致细胞生长的异常以及凋亡能力的丧失。

2.环境因素

环境因素是肿瘤发生的另一个重要原因。包括化学物质、放射线、病毒感染等。这些环境因素可以直接或间接影响细胞的遗传物质，进而引起细胞异常增生。

3.免疫功能失调

免疫功能的失调可以导致细胞的失控生长。例如，免疫抑制剂的使用可以使得机体失去对异常细胞的监控和清除，从而导致肿瘤的发生。

三、肿瘤的临床表现

肿瘤的临床表现多种多样，但通常包括以下几个方面：

1.局部症状：包括局部疼痛、局部肿块、局部侵袭性生长等；

2.全身症状：包括体重下降、食欲减退、贫血、乏力等；

3.压迫症状：当肿瘤位于脏腑或神经组织时，可出现与所压迫部位相关的症状，如呼吸困难、腹胀、头痛等。

四、肿瘤的诊断方法 1.影像学检查

包括X线、CT、MRI等影像学检查可以帮助确定肿瘤的位置、大小、形态等特征。

2.组织活检

组织活检是确诊肿瘤的关键步骤。通过组织活检可以获取肿瘤组织的形态学、免疫组化等信息，有助于明确病理诊断和分期。

3.肿瘤标志物检测

许多肿瘤具有特异的标志物，如AFP、CEA等。通过检测这些标志物可以协助肿瘤的诊断和监测疗效。

五、肿瘤的治疗方法

1.手术治疗

手术治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段。通过手术可以切除肿瘤及其周围组织，达到根治或姑息的目的。

第一篇 肿瘤学概论

第一章 临床肿瘤学绪论

第一节 肿瘤的发生情况

肿瘤虽然是一类古老的疾病，早在2-3千年前埃及和我国已有关于肿瘤的记载，但当时远不在常见病之列。在20世纪初肿瘤在世界各国仍是比较罕见的疾病。我国直到50年代初，在北京市居民死亡率中肿瘤占第9位。但近半个世纪以来，肿瘤这类疾病在医学领域内的地位愈来愈重要，目前已成为多发病、常见病，为居民死亡原因的第一、二位，严重威胁人民的健康。其主要原因有4方面：

随着工业化的发展，环境里的致癌物愈来愈增多；空气和水的污染；吸烟；不良生活习惯，包括膳食的不平衡、以及食品添加剂和某些药物的滥用。癌症在全世界范围内有增多趋向，如果人们不采取有效的措施，这一趋势将继续下去，在21世纪很多国家男性癌症死亡率将增加20％~50％，女性将增加12％~40％。英国的R.Peto教授甚至预言我国如不大力开展戒烟，到2025年将成为肺癌第一大国。

随着医学的发展，过去许多严重威胁人类健康的急性传染病、寄生虫病、营养不良和新生儿死亡等等由于找到了病因，采取了适当的预防措施和有效的治疗，因而得到了控制。它们的发病和死亡率都已大大下降。而相对来说，一些病因比较复杂，尚无十分有效治疗方法的疾病，如心脑血管疾病和癌症，在医学领域内的地位就显得愈来愈重要了。如前所述，北京市癌症死亡在1951年为常见原因的第9位，1956年为第5位，到了1964年以后就排在前2位了,1996年以后已居第1位。上海市1960年癌症排在第6位，1980年以后就成了第1位。1990年全国肿瘤死亡率抽样调查的结果表明我国无论城乡均占常见死因的第二位，这种相对地位的提高在很大程度上是由于其他疾病死亡率下降的结果。

近半个世纪以来，由于生活水平的提高和医药卫生工作的发展，人们的平均寿命延长了。以北京市为例，1947年东城区居民平均寿命仅为35岁，而目前超过70岁。肿瘤的发病年龄高峰在40~45岁以后，所以相应地肿瘤发病率和死亡率也有增高。世界卫生组织(WHO)1998年报告1980~1995年间人口平均年龄提高4.6岁，1996年出生人口的预期平均年龄为65岁。在1996~2020年间65岁以上的老龄人口将增加82％。肿瘤病人的数目无疑将会继续增多。

第一章：营养学基础 临床营养学

第一节：碳水化合物

 分类

聚合度：

 单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖（小肠上部吸收，吸收较快）

 双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖、海藻糖

 多糖：糊精、糖原、淀粉

淀粉分子结构不同：

 直链淀粉：升糖指数低，易消化，加热溶解

 支链淀粉：糊化后较粘

 营养学意义

 供给能量：60%以上，4kcal/g（16.7KJ/g）

 维持神经组织功能

 参与构成机体重要组成物质

 调节血糖、节氮、抗生酮

 1Kcal=4.184KJ

第二节：蛋白质

 蛋白质含氮量为16%：凯氏定氮法，测定结果乘以6.25

 必需氨基酸：缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、组氨酸

 营养学意义

 构成机体组织和重要物质

 提供机体氮源：成人体内蛋白质占体重16%~19%

 提供必需氨基酸

 参考摄入量：占总能量10%~15%

 食物蛋白质营养价值评价

 蛋白质含量：评价食物蛋白质营养价值的基础指标

 必须氨基酸含量和比值

 氨基酸模式：蛋白质中各种必需氨基酸的构成比值

 蛋白质的互补作用：将多种食品混合食用，使其中氨基酸模式与人类接近，提高其营养价值。如大米或面粉（缺乏赖氨酸）+大豆（缺乏蛋氨酸）

 蛋白质消化率：蛋白质在体内消化酶作用下被分解的程度

 蛋白质生物价：蛋白质吸收后被机体潴留的程度

 蛋白质净利用率

 蛋白质功效比值

第三节：脂类

 分类

 脂肪

 饱和：液态，植物油

 不饱和：动物脂肪

 类脂：磷脂、糖脂、固醇类、脂蛋白

 营养学意义

 供给能量：9Kcal/g(37.7KJ)

 构成机体组织和物质基础

 提供必需脂肪酸 第一章：营养学基础 临床营养学