临床路径管理记录本外科

骨科临床路径内容培训记录时间：2013-02-13地点：骨科医生办公室参加人员：骨科全体临床路径管理人员主要内容：我科进入临床路径病种的诊疗及护理工作的具体内容发言人：孙以树我科临床路径病种入选的为“闭合性髌骨骨折”及“闭合性股骨干骨折”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照卫生厅临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。

设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，住院总医师为临床路径个案管理员，将临床路径表单、临床路径变异记录、患者满意度调查表归入科室临床路径管理本中，并对病历进行登记。

“闭合性髌骨骨折”病种的具体要求及流程：1、适用对象：第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。

（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.001髌骨骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。

3.除外病理性骨折。

XX市人民医院临床路径与单病种管理记录本科室：神经外科年度：2015年目录及填写要求1、科室临床路径管理实施小组成员组成2、临床路径管理相关制度3、临床路径实施流程图4、科室实施临床路径的病种目录、临床路径文本和质量管理标准5、临床路径质量管理相关培训学习与考核6、临床路径管理实施小组会议记录（要求每季度一次，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径)7、每季度临床路径管理工作总结(要求对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围,进行汇总与分析，提出持续改进措施。

对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

）8、上半年临床路径管理工作总结（填写要求同上)9、下半年临床路径管理工作总结（填写要求同上）10、2014年度临床路径管理工作总结（填写要求同上)11、附一：临床路径患者知情同意附二：临床路径患者满意度调查表附三：临床路径医务人员满意度调查表科室临床路径管理实施小组组长：张斌副组长兼质控员(临床路径个案管理员）：刘彦副主任医师成员：李振忠副主任医师,钱春生、钱腾达主治医师,何云文住院医师，韩卫芳护士长职责:临床路径实施小组职责：（一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；(三)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议; (四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

临床路径个案管理员职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；(二）牵头临床路径文本的起草工作；(三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

普外科质量与安全管理小组工作记录本（2016)目录第一部分:普外科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成第二部分:普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分:普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）4、手术质量与安全管理规范(1)手术分级授权与再授权（2）手术标记（3）安全核查（4）重大手术申报（5)围手术期预防性抗菌药使用（6)Ⅰ类切口预防性抗生素使用(7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分:普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3。

单病种控制:第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成组长：王志远成员:任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医生基本情况登记质量与安全管理组下设以下管理小组: 1.普外科医院感染管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长:王志远成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长：成员:7.普外科“三基三严"培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危重病例讨论制度1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及相关人员。

2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午,参加人员各医疗组成员3。

主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次4.护理查房:每季度一次9.普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长教学秘书：科研秘书：住院总医师：10.普外科门诊安排表周一：(上午）、周二：(上午)周三：（全天)周四：（全天)周五:（上午)周六:（全天）周日：（全天）11.普外科物价管理组组长：成员：12.药事管理组组长：成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度;2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制,协调处理医患关系;6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7.研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作；8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

创伤外科规章制度范本一、总则第一条本制度旨在规范创伤外科的各项工作，确保医疗安全，提高医疗服务质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

第二条本制度适用于创伤外科全体医护人员，包括医生、护士、技师、护工等。

第三条创伤外科全体医护人员应严格遵守国家法律法规、医院规章制度和本部门规定，恪守职业道德，尊重患者权利，积极参与各项业务培训和学习，提高自身业务水平。

二、患者安全管理第四条医护人员在接诊、诊断、治疗、护理等过程中，应严格执行操作规程，确保患者安全。

第五条全面评估患者病情，做好风险评估和预警，针对高风险患者制定个性化护理措施。

第六条加强患者安全教育，提高患者及家属的安全意识，预防意外事件发生。

第七条建立健全患者投诉处理机制，对患者投诉及时回应，认真调查，严肃处理。

三、医疗质量管理第八条严格按照国家医疗质量管理要求，开展创伤外科各项工作。

第九条全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量。

第十条加强医疗设备、药品、耗材的管理，确保医疗安全。

第十一条建立健全病历管理制度，要求病历记录规范、真实、完整。

四、护理管理第十二条严格执行护理操作规程，保证护理质量。

第十三条加强护理人员培训，提高护理水平。

第十四条落实护理分级制度，确保患者得到适当的护理。

第十五条加强护理安全管理，预防护理差错事故发生。

五、环境卫生与感染控制第十六条保持科室环境整洁，严格执行环境卫生管理制度。

第十七条加强感染控制工作，严格执行无菌操作规程。

第十八条定期对医疗设备进行清洁、消毒、灭菌，防止交叉感染。

第十九条加强医护人员职业防护，提高职业安全素养。

六、人力资源管理第二十条合理配置人力资源，确保科室正常运行。

第二十一条加强医护人员培训和考核，提高医疗服务水平。

第二十二条建立健全激励机制，调动医护人员工作积极性。

七、科室协调发展第二十三条加强与其他科室的沟通与协作，促进科室协调发展。

第二十四条积极参与医院各项活动，提高科室知名度。

第二十五条加强对外交流与合作，借鉴先进经验，提升科室整体实力。

肾病科中医临床路径盐都区中西医结合医院目录股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径 (2)脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径 (6)脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径 (11)蝮蛇咬伤中医临床路径 (16)臁疮（下肢溃疡）中医临床路径 (22)乳痈（急性乳腺炎）成脓期中医临床路径 (26)烧伤中医临床路径 (30)肾病科中医临床路径股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。

一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为股肿（TCD 编码：BWC220）。

西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10 编码：I80.205）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（2）西医诊断标准：参照1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定。

的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》2．疾病分期（1）急性期：发病4周以内。

（2）慢性期：发病4周至3个月。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。

股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：湿热下注证。

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）。

诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28 天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿（TCD 编码：BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD－10 编码：I80.205）的患者。

2.疾病分期属于急性期。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

赣州市肿瘤医院临床路径管理记录本科室临床路径管理工作制度一、成立医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施，分管副院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控、医技、药剂参加的联席会议；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理人员。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

2023年临床路径管理工作总结2023年临床路径管理工作总结1我科4月01日～__月31日实施单病种临床路径管理病例37例，全部为社区获得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因医保结算原因（不可控变异），退出临床路径，实际完成单病种临床路径管理病例34例。

34例患者平均住院天数10.9天，最短7天，最长18天，平均住院费用2964.8元。

34例患者中合并高血压病7例，合并低蛋白血症1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血症1例，11例合并有合并症的病例视为变异，但不影响第一诊断（即第一诊断为社区获得性肺炎）及治疗方案，不需特殊治疗，故仍进入临床路径；34例患者均治愈出院，有一例患者间隔21天再次以社区获得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超过标准住院天数（住院天数16～18天），其中1例原因是患者影像学资料吸收不明显，延长抗菌药物使用天数、1例因推迟复查异常指标、1例因病情较重，但3例患者临床症状明显好转，且病情稳定，未予特殊治疗，故仍按临床路径完成诊疗；其余31例患者住院天数符合标准住院天数，费用控制较好；4月01日～__月31日科室收住社区获得性肺炎病例42例，有5例因入院后确诊时超过48小时，故未进入临床路径，社区获得性肺炎入径率88.1%，变异率29.7%（不可控变异率8.1%）。

经验及体会：1、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。

临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。

二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。

三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。

四是要重视和患者的沟通解释工作。

2、良好的奖惩机制有利于临床路径、单病种管理工作的开展。

2023年临床路径季度总结2023年临床路径季度总结1我科卵巢良性肿瘤为临床路径病种，本季度我科入临床路径例数8人，其中1例因术中盆腔黏连较重，渗血较多变异，其余7例均正常完成路径程序。

现将7例总结如下：项目 1月份（无） 2月份（2例） 3月份（5例）平均住院天数（天）无 5 5.6平均住院总费用（元）无 4169.99 3905.26诊疗效果无痊愈痊愈综上数据可以看出，自第一季度临床路径管理中，病人平均住院总费用成下降趋势；平均住院日稍增加，但在标准住院日内；此外我科临床路径治愈率，手术前、后诊断符合率，甲级切口愈合率，住院患者满意率可达100%；术前检查项目选择合理。

临床路径管理规范了我科的诊疗，避免了滥检查、乱用药，提高了病人就诊满意率。

但从此资料中我们也发现以下问题：1、临床路径入住率不高，第一季度仅有8例，其中变异1例。

这主要与科室人员对临床路径管理工作的重视程度不够有关，部分科室人员对临床路径管理工作的目的认识不清，医疗行为中对临床路径工作有抵触情绪。

2、能够成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上能入住临床路径的患者较少，多数病人都合并其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治，或需要中途变异；另外我县一些病人得知自己患有卵巢肿瘤后一部分人转至上级医院就诊也是病源少的原因。

3、医患沟通有待加强。

临床路径的实施也是加强医患沟通的过程，我科部分医务人员对这一点认识不足，与患者及家属交流不够，不能很好的向患者及家属解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对基本治疗方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

针对问题我可准备采取以下针对性措施：1、科室进一步加强临床路径管理培训工作，深入宣传和推广临床路径工作，增加入住率。

2、继续加强妇科卵巢良性肿瘤临床路径实施过程中的质量控制。

对开展临床路径工作的病例从路径准入、病历书写、医患沟通、合理用药等方面加强医疗质量监控，降低医疗事故及纠纷的发生。

根据国家中医药管理局等级医院评审细则和市卫计委千分制考核的要求，推进临床路径工作开展，进一步规范诊疗行为，缩短患者住院天数，提高诊疗效率，降低医疗成本和住院费用，通过诊疗、护理标准化提高服务质量和患者满意度。

医院经过充分讨论，制定了“临床路径考核管理办法”，现下发给你们，在执行过程中有什么意见和建议，请以书面形式报考核办公室。

一、考核要素和指标?各科参与考核的临床路径病种完成情况及各病种入径率≥60%、完成率≥70%、临床路径管理记录本记录情况，完成质量为考核要素。

二、考核办法??实行按月考核，采取月底考核和平时考核相结合，要求各科每月必须完成所有参与考核的临床路径病种，入径率和完成率及相关文件的登记书写且保证质量。

医务科通过电子病历系统抽查入径病例是否与上报表单相符，及路径各项流程质量完成情况。

由质控科对各科室入径率和完成率月终进行考核汇总。

三、奖惩办法??1．奖惩原则。

以是否完成所有参与考核的病种且满足各病种入径率≥60%、完成率≥70%为奖惩基础。

2．奖惩细则。

（1）对未完成入径率60%的科室扣除科室当月考核得分1.5分。

（2）对完成率未达标（≥70%）的科室扣除科室当月考核得分0.5分。

（3）对登记记录不全或管理不规范的科室酌情扣分，该项目分值1分。

（4）科主任考核按相同内容及分值进行考核。

（5）对全部指标完成的科室及科主任奖励考核分值2分.（6）每月在《医院管理信息》上对各科室完成情况进行通报。

（7）当年度累计超过三个月未完成指标的科室和科主任、科秘书不得评优选先。

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》有关要求，我局将在国家中医药管理局“十一五”重点专科建设单位开展中医临床路径管理试点工作。