体格检查剖析

1.正常心电图P 波：正常心脏的电激动从窦房结开始。

由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处，所以窦房结的激动首先传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P 波。

P 波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。

P 波时限为0.12秒，高度为0.25mv. 当心房扩大，两房间传导出现异常时，P 波可表现为高尖或双峰的P波。

PR间期：激动沿前中后结间束传导到房室结。

由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR 段，也称PR间期。

正常PR 间期在0.12～0.20秒。

当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR 间期的延长或P 波之后心室波消失。

QRS波群：激动向下经希氏束、左右束支同步激动左右心室形成QRS波群。

QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于0.11秒。

当出现心脏左右束支的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。

ST段：心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。

此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。

因此正常情况下ST段应处于等电位线上。

当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。

T 波：代表了心室的复极。

在QRS波主波向上的导联，T 波应与QRS主波方向相同。

心电图上T波的改变受多种因素的影响。

例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。

T 波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。

PP间期：p-p间期是两个p波之间的时间，表示一次心动周期的时间。

一般用RR间期（R-R间期是两个QRS波中R波之间的时间）来表示，计算方法是：60除以心率（正常的窦性心律为60～100次/分），所以PP间期为0.6～1.0 s.2.阻塞性肺气肿X线表现：轻度阻塞性肺气肿，X线诊断有一定限度。

较严重的慢性弥漫性阻塞性肺气肿，X线表现比较明显，有以下特点：两侧肺野透明度增加，呼气与吸气时肺野透明度改变不大，肺内可见肺大泡；肺纹理稀疏、变细、变直；胸廓呈桶状，前后径增加，肋间隙变宽；膈位置低，动度明显减弱，侧位片见胸骨后间隙增宽；心表现为狭长的垂位心型。

局限性阻塞性肺气肿的X线表现：肺局部透明度增加，范围取决于支气管阻塞的部位。

范围较小时，可无胸廓及膈的改变。

支气管异物引起者常伴有纵隔摆动。

局限性肺气肿可为早期支气管肿瘤的表现，发现后应作体层摄影或支气管造影以确定病因。

3.气胸X线表现：少量气胸在肺尖部显示无肺纹的透光区。

被压缩的胸膜脏层如与肋骨重叠，则难以发现。

大量气胸可将肺向肺门方向压缩。

呈密度均匀的软组织影，由于它含气量减少致透光度减低，肺纹聚拢，其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影，呼气时清楚，同时可见纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，肋间隙增宽。

张力性气胸时，可发生纵隔疝。

如有胸膜粘连，可见该处肺不被压缩，呈条状阴影与胸壁相连。

健侧肺可有代偿性肺气肿。

4.游离性胸腔积液x线平片显示：（1）少量积液：首先在侧位胸片上显示后肋膈角变钝。

随液体量增加在正位胸片上可依次显示患侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘在第4前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹面。

（2）中量积液：中量积液的上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈均匀致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失，纵隔向健侧轻度移位。

（3）大量积液：大量积液上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。

5.红细胞沉降率测定：红细胞沉降率（ESR，血沉）：指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度，分为3期：①缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min；②快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min；③细胞堆积期（缓慢沉积期），红细胞堆积到试管底部。

1、魏氏法：将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1h红细胞层下沉距离，用毫米（mm）数值报告。

2、血沉仪法：用发光二极管、光电管检测红细胞和血浆界面的透光度改变，得到血沉值，显示红细胞沉降高度（H）与时间（t）关系的H-t曲线。

6.按诊的手法1.触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。

2.摸法是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。

3.按法是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位医学|教育网搜集整理，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。

4.叩法是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。

分直接叩击法和间接叩击法两种。

7.颈部活动检查（1）屈曲嘱受检者用颏部去触胸前，估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲35°～45°。

（2）伸展嘱受检者尽量仰头，正常能后伸35°～45°。

（3）侧屈嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩医学教|育网搜集整理。

正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45°。

事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。

（4）旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。

正常的旋转每侧60°～80°。

8.胸部触诊：诊虚里，可辨疾病的轻重。

虚里的跳动（即心尖搏动），在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。

凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。

其动微而不显的，为宗气内虚。

若动而应衣，为宗气外泄之象。

若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。

正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。

按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实；按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。

9.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。

皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。

皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。

10.类风湿因子检测：1.胶乳凝集试验：以IgG吸附于聚苯乙烯胶乳颗粒上，如血清中含有RF，可与乳胶颗粒出现凝集反应。

该法只能定性或半定量，灵敏度及特异性不高，只能检测IgM型RF.2.速率散射比浊法：定量检测、准确、快速，准确性和敏感性高于胶乳凝集实验。

也只能检测IgM型RF.3.ELISA法：可检出不同Ig类型的RF，在酶标记抗体时，分别标记IgG、IgA或IgM.11.眼对光反射检查对光反射（间接、直接）：瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。

①直接对光反射：是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。

②间接对光反射：是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。

12.浅表淋巴结（1）颈部淋巴结检查：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。

医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

（2）腋窝淋巴结检查：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

（3）锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

（4）腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。

左右腹股沟对比检查。

（5）触及淋巴结时：能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。

13.语音震颤：检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。

检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调"yi"长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。

左右对比。

语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、压迫性肺不张、接近胸膜的肺内巨大空腔等；减弱常见于肺气肿及支气管哮喘发作时、胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁皮下气肿、阻塞性肺不张等，大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失。

14.膑阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。

15.腋窝淋巴结检查：检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。

检查右侧时用左手进行。

16.甲状腺触诊：甲状腺较小（如Ⅰ度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。

甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。

甲状腺不能看到，但能触及为Ⅰ度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。

常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。

17.肝脏叩诊：自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。

肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。

正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。

肝浊音界扩大的意义同触诊。

肝界明显缩小或消失常见于胃肠穿孔。

18.心脏叩诊：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。

如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。

然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。

再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。