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基本公共卫生服务流程二十三、确定建档对象流程
二十四、居民健康档案管理流程图
二十五、健康教育服务流程图
二十六、儿童体检服务流程图
二十七、孕产妇保健服务流程图
二十八、老年人体检服务流程图
二十九、预防接种服务流程图
三十、传染病报告和处理服务流程图
三十一、高血压筛查流程图
三十二、高血压随访流程图
三十三、2型糖尿病患者管理服务流程图
三十四、重性精神病患者服务流程图
城乡居民健康档案管理服务规范服务流程
（一）确定建档对象流程图
（二）居民健康档案管理流程图
健康教育服务规范服务流程
预防接种服务规范服务流程
0～6岁儿童健康管理服务规范服务流程
孕产妇健康管理服务规范服务流程
老年人健康管理服务规范服务流程
高血压患者健康管理服务规范服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
2型糖尿病患者健康管理服务规范服务流程
重性精神疾病患者管理服务规范服务流程
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范服务流程
结核病管理服务规范服务流程
中医药管理服务规范
65岁以上老年人中医药服务
服务流程
0-36个月儿童中医管理服务服务流程
卫生监督协管服务规范服务流程。
居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。
并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
居民健康档案服务流程服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6岁儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表●到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
●入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程。
（二）居民健康档案管理流程
图
到机构就诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡:
居民健康档
的建立 居民健康档案的使用和 维护
完整性、准 容的
确性
必要时更新个 人基本信信息
填写个人基 本信息表
建 .立
健 康 档 填写健康 检表
填写各相 服务记录 一般人 就诊者
询问病 填写接
r> 0Hr 儿 L 童
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填写档 面
保存
慢性病 者
重性彳
填写
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管理 、记录 神表 暗表
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病
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填写转、 会诊记录 表
,调取就诊者健康档案
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关 （档 袋）
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调取档案
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如随访：」
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核查 发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
精品文档。
个人健康档案建立和使用流程图首先，将服务对象分为两大类：一类为到乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民；一类为重点管理人群，如中老年人、雨龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。
其次，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。
对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群很理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。
对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。
第三步，建立居民个人健康档案。
个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。
第四步，发放居民健康档案信息卡。
对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。
健康档案信息卡的形式可以多样，其目的是便于查找健康档案。
第五步，在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。
至此，完成了健康档案的建立工作。
当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室恩取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。
第二节健康档案管理居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专叶人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。
因此，如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。
健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。
一、健康档案的建立健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。
您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案的作用） 责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务 您建立过
健康档案 吗
确定建档对象流程图
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案 服务对象分类 确定建档对象
到 机
构
接 受 服务者 您在本辖区常住吗 否
是
0--6岁儿童 孕产妇 65岁及以上老年人 慢性病患者 复诊 已经建档 您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？ 调取服务对
象健康档案
更新档案内容 尚未建档 还不想建立 同意建立 预约建档 即时建档 建立健康档案 发放健康档案信息卡（医疗保健卡） 首诊
重性精神疾病患者 新生儿访视 产后访视 入户服务等 携带相关材料做好建档准备 否 是 更新档案内容 辖区重点管理人群。
居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
检查填写内容的完整性 准确性
必要时更新个人基本信息
填写个人基本信息表
填写健康体检表
填写各相关服务记录表
填写健康档案封面
建立健康档案 发放健康档案信息卡（医疗保健卡）
电子健康档案数据库（档案
袋）
核查 归档 保存
●到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
●入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取管理对象健康档案。
复诊或随访
调取档案
一般人群就诊者 询问病情，并填写接诊记录
重点管理人群
0-6岁儿童 孕产妇
老年人 慢性病患者 重性精神疾病患者
传染病患者
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是否需要转 会诊
填写转。
会诊记录表
是
否
传染病报卡流程。
居民健康档案管理服务规范解读一、服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）。
以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。
2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。
并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。
4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
（三）居民健康档案的使用1、已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时,在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
居民健康档案建档对象流程图居民健康档案管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护填写个人基本信息表填写健康体居民建检表健立康核查填写内容的完整性、准确性一般人群复诊者询问病情，并填写接诊记录0～36个必要时更新个人基本信息健档康填写各相关案档服务记录表室案填写档案封面核查归档填写居民健康发放给档案信息卡居民复调诊取或档随案访重点管理人群月儿童孕产妇老年人慢性病患者重性精神疾病患者填写相关重点人群管理记录表是否否需要转填写、是转、会会诊记录诊表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
健康教育服务流程～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～0～36个月儿童健康管理流程出院后1周内满月询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育 ;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治测量体重、身长，按照生长发育参考值评估正常可疑或异常若无禁忌症，按照免疫程序进行预防分析原因，接种。
接进行针对性种后观察健康指导或30 分钟，及时转诊。
无异常可回家。
填写预防接种记录。
正常孕产妇健康管理服务流程孕 12周前孕 16～ 20周孕 21～ 24周孕 25～ 36周孕 37～ 40周产妇出院后 7 天内产后 42天未发现异常的孕询问妇观察一般体检产科检查相关筛查知情选实验室检查择者宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况发现异常的孕妇正常产后产妇一般异常：观察母乳喂养问题、产后便秘、痔询问疮、会阴伤口问题等体检其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者发育正常新生儿早产儿及一般异常如鹅口疮、红观察臀、生理性黄疸、有喂养问题和询问脐部问题者体检其他异常：听力、视力筛查有问题等询问康复正常者观察发现异常者身体检查产后康复欠佳妇科检查合并症症状仍旧明显者其他检查产后抑郁等心理问题孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第 1次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿保健指导和相关问题处理落实进一步检查和治疗健康指导填写产后健康检查记录表并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医疗保健机构老年人健康管理服务流程预约：辖区内 65 岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压纳入相应疾病或糖尿病等疾病管理进行有针对性根据评估结果进行分类处理存在危险因素健康教育，定期复查无异常发现对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育· 危险因素干预· 疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害3、告知下次年检时间预防接种服务流程建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1. ～～～～～～～～ 1. ～～～～～～～～ 1. ～～～～～～～～～ 1. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 30～～～2. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～3. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 2. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～4. ～～～～～～～～ 2. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 2. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 3. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～传染病报告和处理服务流程发现、登记～～处理1. ～～～～～～ 1. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 1. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2. ～～～～～～～X～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～3. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 2. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～4. ～～～～～～2. ～～～～～～～～～～～～～～～～ 3. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～, ～～2～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2～～～～～～～～～～～～～4. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～24～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～24～～～～～～～～～～～～～5. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～高血压患者健康管理服务筛查流程图高血压患者随访流程图辖区内 35 岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg ·舒张压≥110mmHg · 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊， 2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重根据评估初次出现血压控制不满意即结果收缩压≥ 140mmHg和（或）进行舒张压≥ 90mmHg,下同或有分类药物不良反应干预·连续 2次随访血压控制不满意·连续 2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访告诉所有接受随访的高血压患者调整药·出现哪些异常时应立即就诊物， 2周时随访·进行针对性生活方式指导·每年应进行 1 次较全面健康检查建议转诊，2周内主动随访转诊情况2型糖尿病患者健康管理服务流程1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危评估上次就诊急情况：到此次就诊期血糖 >16.7mmol/L间症状或血糖 <3.9mmol/L收缩压≥ 180mmHg 并存的临床辖区和/ 或舒张压症状中35 ≥110mmHg 最近一次各岁以有意识改变项辅助检查结根据上确果评估呼气有烂苹果样诊为测量体重，结果丙酮味2型计算BMI，检进行心悸、出汗糖尿查足背动脉搏分类食欲减退、恶病的动干预心、呕吐常住生活方式，多饮、多尿居民包括吸烟、饮腹痛酒、体育锻有深大呼吸、皮炼、饮食控制肤潮红等持续性心动过速服药情况体温超过 39度视力模糊、眼痛血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L ）, 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L ，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就调整药诊物， 2周时随进行针对性生活方式指导访每年应进行一次较全面健康检查。
建议转诊， 2有上述情况之周内主动随访一紧急处理后转诊， 2周内主转诊情动随访转诊情况况。
重性精神疾病患者管理服务流程检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳无其他异常定无药物不良反应或躯体疾病发生变化基本稳定有药物不良反应或其他异常不稳定初次出现好转没有好转继续现治疗方案3个月时随访咨询专科医生指导患者和家属调整药物剂量如何配合2周时随访治疗继续现治疗方案告诉家2周时随访属出现何种异常应建议转诊立即复诊2周内随访转诊情况有针对对症治疗性的康复指导2周时随访填写相应健康档对症治疗案建议转诊2周内随访转诊情况如有危险体征，须立即转诊 ,2 周内随访转诊情况。
