安徽省建筑工程安全报监表

江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。

在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。

(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。

编号：建筑工程安全报监书工程名称建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：青岛市建筑工程管理局监制安全报监须知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、《建筑工程安全报监书》一式两份（注：按标段报监，报监书网上下载）；2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份（网上下载）；3、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）；4、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；5、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位加盖公章）；6、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；7、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）；8、施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）；9、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；10、职工夜校设立计划，包括领导小组设置情况、教学设施设备等的配备情况、教学计划、师资情况及课程表等；11、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。

)。

12、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关资料：（1）施工合同正本及复印件（加盖建设单位、施工单位公章）；（2）中标时投标报价书或确定的施工图预算（非投标工程）原件及复印件；（加盖施工单位公章）（3）施工企业在银行开设单独账户证明原件（单独账户第一次启用时提供）及复印件（加盖施工单位公章）；（4）银行对账单或进帐单原件及复印件（加盖建设单位、施工单位公章）；（5）发票原件及复印件（加盖施工单位公章）；（6）中标通知书原件及复印件（加盖施工单位公章）。

二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）；2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）；3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前；4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。

SJA-B-001建设工程安全监督
报监登记书
安监号
工程名称：
建筑面积：㎡
建筑高度：m
建设单位：
监理单位：
施工单位：
监督部门：
XX市建设工程安全监督站
为确保建设工程施工安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等规定，现对进行施工安全监督登记。

一、工程概况
二、建设单位工地责任人员情况
三、施工单位管理人员情况
四、监理单位工地责任人员情况
五、勘察单位工地责任人员情况
六、设计单位工地责任人员情况
建设单位：施工单位：监理单位：监督部门：
（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）
联系人：联系人：联系人：联系人：
电话：电话：电话：电话：
年月日
本表一式四份。

意见
经办人：年月日
对现场安全生产承诺
监理单位
对现场安全生产承诺
建设单位
对பைடு நூலகம்场安全生产承诺
认真落实各项安全责任，建立健全组织机构，配备足够的专职安全人员，及时提取安全经费，认真落实行业管理规定，开展重大危险源的专项治理工作，落实隐患自查、整改工作要求。
项目经理：
企业安全部门负责人：
（单位公章）
严格执行国务院393号令规定的安全监理职责，认真审查安全技术措施不力和专项施工方案；认真监理强制性条文的落实，发现安全事故隐患要求立即整改，情况严重的要求暂时停止施工并及时报告。
涡阳县建筑工程安全报监审查表
报监序号：
工程名称
建筑面积（㎡）
工程地址
造价（万元）
开工时间
竣工时间
结构
层数
项目负责人
安全考核合格证书
联系电话
工地现场安全员：考核证书证号：（1万㎡以内至少一人）
现场专职安全员：考核证书证号：（1~5万㎡以内至少二人）
现场专职安全员：考核证书证号：（5万㎡以上至少一人）
施工单位
《安全生产许可证》证号
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
总监
联系电话
保险公司
保单号
保费金额
有无需组织专家组进行论证审查的工程
A、基坑支护
B、高大模板工程
C、30米以上高空作业工程
D、其他
工程周
围环境
A、临近高压电线
B、临近居民区、商业区
C、其他
大型设备
使用情况
A、塔吊
B、人货电梯
C、龙门架
D、其他
施工单位
总监理工程师：

合肥市建设工程质量安全监督报监表1工程概况工程名称工程地点区路号投资类别□1外资□2合资□3国有□4集体□5民营预算造价万元建筑面积M2结构类型/层次/ 每平方米造价元基础类型工程类别□1住宅□2公建□3厂房□4其他计划开工日期年月日计划竣工日期年月日危险性较大工程□深基坑□高大模板□30M以上高空作业□爬架□人货电梯□塔吊□其他周边环境□临近高压线□临近居民区、商业区□其他建设单位单位名称资质等级及证书项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话设计单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话监理单位单位名称资质等级及证书项目总监执业资格及证书联系电话施工单位单位名称资质等级及证书安全生产许可证号项目经理岗位证书安全考核证号联系电话工地现场专职安全员：安全考核证号：（1万M2以内至少一人）现场专职安全员：安全考核证号：（1-5万M2以内至少二人）现场专职安全员：安全考核证号：（5万M2以上至少三人）施工图审查单位工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺审查意见1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；3、认真落实质量通病防治导则、节能保温等工作要求；4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。

建设单位代表：（单位公章）符合□不符合□审查人：年月日报监意见：年月日（公章）监督机构合肥市建筑质量安全监督站联系电话2844672监督注册号注：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应号：将各单体工程详细情况填写在《单体工程一览表》，并由建设单位盖章。

合肥市建设工程质量安全监督报监表（增项）2工程概况工程名称工程地点区 路 号投资类别□1外资□2合资□3国有□4集体□5民营预算造价 万元 建筑面积 M 2结构类型/层次 /每平方米造价元基础类型工程类别□1住宅□2公建□3厂房□4其他 计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日危险性较大工程 □深基坑 □高大模板 □30M 以上高空作业□ 爬架 □人货电梯 □塔吊 □其他 周边环境 □临近高压线□临近居民区、商业区 □其他总承包 单位 单位名称 资质等级及证书 项目负责人 联系电话 专业承包单位 单位名称 资质等级及证书 安全生产许可证号 项目经理 岗位证书 安全考核证号 联系电话 专业设计单位 单位名称资质等级及证书项目负责人 执业资格及证书联系电话专业监理单位单位名称 资质等级及证书项目总监执业资格及证书联系电话施工图审查单位工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺审查意见1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期。

建设工程安全监督申报资料表
序号
申报资料
1
建设工程开工安全生产条件审查表2Biblioteka 施工现场平面布置图3
施工现场周边环境及地下设施情况交底表
4
企业安全生产许可证（复印件盖公章）
5
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（复印件盖公章）
6
建筑施工特种作业人员汇总表、操作资格证（复印件盖公章）
7
建筑工程项目安全生产承诺书（原件）
8
建设单位与勘查、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书（复印件盖公章）
9
工程项目安全生产事故应急救援预案（原件）
10
保险缴纳凭证（复印件盖公章）
11
联 系 人： 建设单位（盖章）：
联系电话： 年 月 日

建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。

7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。

8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。

9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。

请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。

注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。

一建筑工程安全监督备案申报表监督备案号：建筑工程安全监督备案报监表工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：庐江县建筑工程安全监督站制申报说明一、申报程序1、申报单位（建设单位）到县住建局质安科（安全监督站）领取本表，按要求填报。

所提交的申报资料须装订成册，申报资料中所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

2、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完安全监督告知、承诺、备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后2日内发出《建设工程安全监督通知书》。

二、填报说明1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施和其它工程。

2、专职安全生产管理人员的配备应符合建质〔2008〕91号文件要求即：总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。

分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、建设单位应如实逐项填写本表，建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

4、《建设工程安全监督备案报监表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

建设工程项目排水系统质量安全监督报监表
说明：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；
2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准；
3、建设单位提供排水系统设计文件、图纸审查合格证明及施工合同。

工 程 概 况 工程名称
工程地点
结构类型
预算造价
万元
工程简况
计划开工时间 年 月 日
计划竣工时间 年 月 日
施工单位
单位名称
资质等级及证书
安全生产许可证号
项目经理
岗位证书 项目经理安全考核合格证号、联系电话
设计单位 单位名称
资质等级及证书
项目负责人
执业资格及证书
联系电话
勘察单位 单位名称
资质等级及证书
项目负责人
执业资格及证书
联系电话
监理单位
单位名称
资质等级及证书
项目总监
执业资格及证书
联系电话
施工图审查单位
工伤保险征收部门
保单号
保费金额
建设单位承诺
审查意见
1、对本表所填内容真实性负责；
2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；
3、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。

建设单位项目负责人：
（单位公章）
联系电话：
符 合 □ 不符合 □
审 查人：
年 月 日
报监意见：
年 月 日 （公 章）
监督机构 联系电话
监督注册号
号：。

□中止□恢复□终止施工安全监督申请表
建设工程施工结束证明
（监督机构：）
由我单位建设的2023 由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）：
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（公章）：
年月日
注：1.本证明一式四份，监督机构、建设、施工、监理单位各一份；
2.本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。

项目安全生产标准化自评材料
注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）
2、总得分80分以上的评价为优良，70~79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合格。

姓名
安全生产考核合格证书编号
电话
专职
安全
生产
管理
人员
姓 名
安全生产考核合格证书编号
开工日期
竣工日期
经办人
联系电话
备注：本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、工程总承包单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、工程总承包单位、监理单位公章。
建设工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全监督编号
工程地址
工程造价
结构层数
建Hale Waihona Puke 面积建设单位公 章
年 月 日
项目
负责人
姓名
电话
监理单位
公 章
年 月 日
项目 总监
姓名
电话
施工单位
公 章
年 月 日
安全生产
许可证书号
工程总承包单位
公 章
年 月 日
工程总承包单位项目经理
工程总承包单位安全生产
许可证书号
项目 负责人

安监01 建筑工程安全报监书监督登记号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：山东省华森建筑安装工程有限公司报监日期：年月日济南市工程质量与安全生产监督站工程概况工程名称工程地点建筑面积层数结构形式工程造价开工日期竣工日期办理手续时工程进度建设单位安全管理人员登记表建设单位项目负责人联系电话驻工地代表联系电话监理单位安全管理人员登记表监理单位总监执业资格证书号安全考核合格证号联系电话监理工程师执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号施工单位安全管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包山东省华森建筑安装工程有限公司安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字（2006）010702-02项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业3安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万～5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。