心肌梗死诊疗规范
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心肌梗死诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范（STEMI）
急性心肌梗死（STEMI）是一种常见的心脏疾病，对于其诊断和治疗，有一套严格的规范。以下是其诊断和治疗的标准。
一、诊断标准
必须至少具备下列三条标准中的前两条或三条：
a)缺血性胸痛的临床病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、或肩部放射；疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨样疼痛等。
b)心电图检查可见ST段明显抬高或新出现的左束支传导阻滞，以后有动态演变（ST段抬高的急性心肌梗死）。
c)心肌坏死标记物升高并有动态改变，但早期可以不升高。
二、入院指征
一旦明确诊断立即送入导管室手术，要求到院90分钟内实施急诊PCI；或将患者收入CCU，要求到院30分钟内实施溶栓治疗。
三、入院常规医嘱
1）卧床休息
2）建立静脉通路
3）心电及血压监测，必要时可予血氧饱和度监测
4）鼻导管吸氧（2L/min）
5）对疼痛较剧者予镇痛治疗
6)饮食:低盐低脂饮食
7）保持大便通畅,所有患者均应每日予润肠通便药等
8）EKG、CK-MB + cTnI随访：
溶栓者8次，即0h,2h,6h,12h,18h,24h,48h,72h；
非溶栓者6次，即0h,8h,16h,24h,48h,72h；
四、入院后立即行左心室功能评价。
24小时内完成Killip分级、X线胸片和心超检查评价心功能。
五、药物治疗
1.抗血小板治疗：
1）肠溶阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌症均应在确诊即刻嚼服M-ASA 300mg，以后为100mg/d维持。
2）氯吡格雷：急诊即刻服氯吡格雷300mg。入院开始服用氯吡格雷75mgqd。行急诊PCI者在术前再服氯吡格雷300mg。
2.抗凝治疗：
入院当天即应给予皮下注射低分子肝素（100—120u/kg或1mg/kg）q12h，连续5-7天。
3.硝酸酯类药物：
入院后即持续静脉滴注硝酸酯类药物48小时，以后改为白天静脉用药一次+夜间口服长效硝酸酯类药物，病情稳定者3-6天后停静脉给药，改为口服。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
无禁忌症者应尽早应用，常规为卡托普利6.25mgtid，血流动力学稳定者一天后即可加量至12.5 mg tid—50 mg tid，也可使用长效ACEI。
5.β受体阻滞剂：
无禁忌症者到院后应立即给药，特别是前壁心梗患者。常规为入院后即小剂量予倍他乐克6.25 mg bid，以后每1-2天加6.25mg，逐步加量。
6.他汀类药物：
在入院初即可开始使用他汀类药物，对于LDL水平低于2.6mmol/L的患者，在病情稳定后可根据LDL水平给予相应药物治疗。
一、再灌注治疗（详见附录1）应在到院30分钟内实施溶栓或到院90分钟内实施急诊PCI。
二、合并症处理：
1.左心功能不全：
1）利尿，可静脉注射速尿；
2）静脉滴注硝酸酯类药物，用法及注意事项同上。若患者血压很高，也可静脉滴注硝普钠，从小剂量（10μg/min）开始，根据血压情况逐步调整剂量。
3）口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；
4）在AMI发病24小时内一般不主张使用洋地黄制剂。但在合并快速心房颤动时，可使用西地兰或地高辛减慢心室率。
5）急性肺水肿伴严重低氧血症者可进行人工机械通气治疗。
2.心源性休克：
1）严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5-15μg/kg/min，或与多巴酚丁胺（3-10μg/kg/min）同用。如血压不升，应应用大剂量多巴胺（≥15μg/kg/min）。或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺等。
2）药物治疗反应不好者，应尽早使用主动脉内球囊反搏（IABP）。
3.心律失常：
首先应加强针对急性心肌梗死、心肌缺血的治疗，尽早恢复血流。其余治疗原则参见本科心律失常临床路径。
4.机械性并发症：（1）游离壁破裂：（2）室间隔穿孔：（3）肌断裂：
药物调整：
1）ACEI不耐受（如出现难以忍受的干咳）者可改用血管紧张素受体拮抗剂。
2）经前述药物治疗后若患者血压仍高于140/90mmHg，可加用钙通道阻滞剂。
3）其余调整原则参见前述药物治疗原则。
三、疗效判断：
患者胸痛缓解或消失、生命体征趋于稳定、心肌酶逐渐降至正常示为有效。
四、出院医嘱：
1.健康教育。
2.带药：
1）ACEI或ARB，长期服用。
2）肠溶阿司匹林：0.1qd长期服用。
3）冠脉内置入普通支架者需服用氯吡格雷75mg qd，至少3个月；置入药物支架者需服用上述药物至少一年。
4）β受体阻滞剂，长期服用。
5）他汀类药物，长期服用。
6）无心绞痛或无心肌缺血证据者无需服用硝酸酯类药物。
3.随访：长期随访，至少半年。
XXX days range from 7 to 14 days。The average cost for
patients without ns who did not XXX is around 10,000 yuan。while those who did undergo the therapy can cost 40,000 to 50,000
yuan.
Appendix 1: XXX
A。XXX
1) ns:
XXX (AMI) who have two or more contiguous leads with ST-segment n (≥0.2 mV in chest leads。≥0.1 mV in limb leads)。or new left bundle branch block。with onset time <12 hours and age
<75 years.
Patients with ST-segment n and age ≥75 years should be
carefully XXX.
For patients with ST-segment n and onset time of 12-24 hours。if there is progressive ischemic chest pain and widespread ST-segment XXX。XXX.
2) ns:
History of hemorrhagic stroke at any time。XXX.
XXX.
Recent (2-4 weeks) active XXX).
XXX.
XXX (>180/110 mmHg) or a history of XXX.
XXX anticoagulants (INR een 2-3) with a known XXX.
Recent (2-4 weeks) history of trauma。including head trauma。traumatic pulmonary n。XXX (>10 XXX).
Recent (less than 3 weeks) major surgery. Recent (less than 2 weeks) puncture of large blood vessels in
pressible areas.
Patients who have used streptokinase (especially within 5
days to 2 years) or are allergic to it cannot XXX.
Pregnancy.
XXX.
XXX as possible。even in the XXX.
3) XXX:
Urokinase (UK): 1.5 n units added to 100 ml of normal XXX
30 minutes。Low molecular weight heparin (100-120 U/kg or 1
mg/kg) should be administered every 12 hours for 3-5 days after
XXX.
Streptokinase (SK) or binant streptokinase (r-SK): 5 mg of
dexamethasone XXX once。followed by 1.5 n units added to 100
ml of normal saline and administered intravenously within 1 hour。Low molecular weight heparin (method same as UK) should be
administered every 12 hours for 3-5 days after XXX.
