法律援助格式文书

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法 律 援 助 格 式 文 书

示范文本（27种）

2006年2月

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法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人 性别 年龄 民族 工作单位 家庭住址 邮政编码 联系电话 （如无私人电话，可填写居委会或村委会电话） 申请人及其家庭经济状况如下： □工作收入（含退休金）每月 元 □救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入 □申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元

申请人家庭住房情况： 建筑面积： M² 使用状况： □私产 □承租 □廉租 □其它

另需说明的事项：

申请人家庭成员及经济状况： 姓 名 年龄 与其关系 月收入（元） 职 业 工作单位或就读学校

申请人家庭月平均收入 元 特此证明。

出证单位（公章）

经办人签字：

出证单位联系电话： 3 / 44 年 月 日

法律援助格式文书一

法律援助来访/电/信咨询登记表

京（ ）援咨字[ ]第 号

咨询日期： 年 月 日

咨 询 人： 性别： 年龄： 民族：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地或经常居住地：

联系电话： 邮政编码：

同来人数： 来访/电/信次数：

咨询事项类别：

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿

□主张因家庭暴力行为产生的民事权益

咨询内容：

答复内容：

4 / 44 接待人员（签名）：

备注：

法律援助格式文书二

法律援助申请表

京（ ）援申字[ ]第 号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

―――――――――――――――――――――――――― ――――――

申请人基本情况

申请人： 性别： 民族： 出生日期：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位： 联系电话：

住所地址： 邮政编码：

文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病 5 / 44

人群类别（可重复交叉）

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象

□农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族

□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）

――――――――――――――――――――――――――――――――――

申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿

□主张因家庭暴力行为产生的民事权益

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

行政诉讼: □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人

劳动仲裁：□申请人 □被申请人

非 诉 讼：□申请人 □被申请人

刑 事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属

□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态 6 / 44 □尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）

□申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ）

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含退休金）每月 元

□救济金每月 元

□其他收入每月 元

□无收入

□申请人家庭人口： 人

□家庭月平均收入 元

申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租

申请法律援助的案情及理由概述：

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以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：

年 月 日

法律援助格式文书三

法律援助审批表

京（ ）援审字[ ]第 号

申请人：

申请事项： 受理申请时间： 年 月 日

申请人及其家庭经济状况证明（附后）：

是否持有低保证：□是 □否

是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是 □否

是否持有单位经济困难证明：□是 □无

案件来源：

□当事人申请 □人民法院指定 □公安机关转交 □检察机关转交

□社会组织转交 □律师事务所、法律援助工作站转交 □其他来源（注明）

法律援助事项类别：

□刑事案件 8 / 44 □请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿

□主张因家庭暴力行为产生的民事权益

受援人分类：

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象

□农村五保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族

□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）

提供法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理

□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ）

案情概要：

审查意见： 审查人签名及日期：

主任审批意见： 签名及日期：

法律援助格式文书四存根

给予法律援助决定书

京（ ）援决字[ ]第 号

申请人：

9 / 44 事 由： 领函人签字：

批准人： 时 间： 年 月 日

法律援助格式文书四

给予法律援助决定书

京（ ）援决字[ ]笫 号

：

你于 年 月 日向本中心提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，提供法律援助的方式为

法律援助中心（公章）

年 月 日

法律援助格式文书五存根

10 / 44 不予法律援助通知书

京（ ）援拒字[ ]第 号

申请人：

案 由： 领函人签字：