《学生心理健康状况登记表》填写指引
页脚内容
镜湖区青少年接受心理咨询情况分析统计表
单位:_
填表日期： 年 月 日 填表人： 负责人：
月份 学生总人数 心理咨询人数 咨询率（%） 咨询主要因素
镜湖区教育局心理健康教育指导中心制
《学生心理健康状况登记表》填写指引
页脚内容
镜湖区青少年接受心理咨询记录表
学年 学期 来访者编号
辅导日期 年 月 日 辅导时间 ： 至 ：
来访学生姓名 性 别 年 龄 班级
倾诉内容提要：
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾 考试焦虑 自我概念
挫折与自卑 学习问题 个性缺陷
学生干部苦恼 师生矛盾 情绪问题
青春期的困惑 就业升学 其 它
辅导要点：
辅导效果自评 好（ ） 较好 （ ） 一般（ ） 《学生心理健康状况登记表》填写指引
页脚内容 总结与反思：
辅导教师：
镜湖区教育局心理健康教育指导中心制
备注：学生个人信息是否填写由学生自主决定。
学生心理咨询个案记录
基本
情况 姓名
张田园 性别 女 年龄 12岁
班级 七年级 辅导时间 2016.3.13 咨询老师 贾振
问题
表现
乖巧,能说会道,对人热情,肯帮助人,尤其喜欢帮老师干活.但容易激动,脾气暴躁,贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难
分析
诊断 个人因素:性格放纵,不受约束,性情变化无常为其行为不良的主因.其聪明机灵,善于察言观色又使之显得狡猾善辩,不承认,不反省自己的错误行为. 家庭因素:家长的教育方法不当,缺少家庭温暖,缺少正确细心的引导和良好的表率作用. 学校因素:对案主未能跟踪教育,老师之间未能达成共识,采取一致的教育方法.案主对大多学科已失去兴趣.
辅导
过程 建立良好的帮教关系.作为班主任,我经常利用上课及课余时间,多与案主接触沟通.上课时,尽量多提问他,多给他表现和发言的机会,并对他进行适时的鼓励和表扬,这样做,一来让他感受到老师对他的关注,二来帮他树立自信心.下课后,还经常与他聊天,利用他喜欢帮老师做事的特点,找一些事给他干.在密切的接触过程中,我遵循一条原则:在帮教关系中,无论是认识还是情感,我都是以忠诚,真挚的态度对待他,树立个人的完整性和可信赖性.使自己成为受教育者喜欢的人,成为对受教育者有吸引力的人,消除案主的敌意和戒心,理解老师的善意,这是帮教问题学生最简单也是最基本的方法.
辅导
效果 点滴的付出，平等的关爱，让他渐渐变了：课堂上，他开始充满信心地回答问题；活动中，他开始闪现积极的身影；作文里，充溢着他对生活的信心，对老师和同学的感激之情……
学生心理咨询个案记录
基本
情况 姓名
李思念 性别 女 年龄 14岁
班级 八年级 辅导时间 2016.4.15 咨询老师 贾振
问题
表现
性格上，胆小、自卑、不爱动。在交往方面的主要问题有：这个学生很腼腆，不太合群，平时不愿意跟别人打交道。上课也是闭口不言，即使你提问她也声音小得几乎像蚊子声。做作业速度很慢，质量不高，学习成绩也一直停滞不前。
学生心理辅导记录表
学生姓名 薛某 年龄 10 班级 三年三班
心理辅导教师 张艳 咨询时间 2014年4月3日
心理问题 我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。
心
理
问
题
分
析 起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。
心
理
辅
导
内
容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。
效果 班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。
备注
学生心理辅导记录表
学生姓名 张某 年龄 10 班级 二年二班
心理辅导教师 张艳 咨询时间 2014年4月24日
心理问题
我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.
心
理
问
题
分
析 平时缺乏鼓励，受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。
心
理
辅
导
内
容 要主动与朋友相互交流，不以自己有不足之处而感到自暴自弃，用乐观向上精神看待每一件事情，与父母，教师沟通思想，加强交流。
效果 性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。
备注
学生心理辅导记录表
学生姓名 王某 年龄 12 班级 五年一班
心理辅导教师 张艳 咨询时间 2014年3月19日
心理问题 觉得自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理不平衡。
心
理
问
题
分
析 这与其家庭中父母有了弟弟后，对她的关心不够，社会上存在重男轻女的现象。
心
理
辅
导
内
容 “性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是可以选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献，受到了世人的尊重。
效果 能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里干话，关心爱护弟弟。
学生心理咨询记录表
学年 学期，编号
咨询日期 年 月 日 咨询时间 ： 至 ：
学生姓名 性 别 年 龄 班级
主诉问题：
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾 考试焦虑 自我概念
挫折与自卑 学习问题 个性缺陷
学生干部苦恼 师生矛盾 情绪问题
青春期的困惑 就业升学 其 它
辅导要点：
总结与反思：
心理咨询室面谈记录表
姓 名 班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。
姓 名 班 级 性 别 男
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。
心理咨询室面谈记录表
姓 名 班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。
班 级 性 别
面谈日期 面谈地点 心理咨询室
面谈主要内容
这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。
学生心理辅导记录表
**小学
20 12—20 13 学年度第一学期
小学学生心理辅导记录表
学生姓名 年龄 班级
心理辅导教师 咨询时间
心理问题 我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。
心
理
问
题
分
析 起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。
心
理
辅
导
内
容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。
效果 班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。
备注
20 12—20 13 学年度第一学期
**小学学生心理辅导记录表
学生姓名 年龄 班级
心理辅导教师 咨询时间 心理问题
我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.
心
理
问
题
分
析 平时缺乏鼓励，受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。
心
理
辅
导
内
容 要主动与朋友相互交流，不以自己有不足之处而感到自暴自弃，用乐观向上精神看待每一件事情，与父母，教师沟通思想，加强交流。
效果 性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。
备注
20 12—20 13 学年度第一学期
**小学学生心理辅导记录表
学生姓名 年龄 班级 心理辅导教师
心理问题 觉得自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理不平衡。
心
理
问
题
分
析
这与其家庭中父母有了弟弟后，对她的关心不够，社会上存在重男轻女的现象。
心
理
辅
导
内
容 “性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是可以选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献，受到了世人的尊重。
