联系电话
要求试验项目
样品名称拟作用途（使用部位
及特殊要求）产地
取样见证人及证书号电解车间人工挖孔桩
进场数量（ M3
）抽取
碎石
取样方法张治勤渝建工1999
第1141545205～31.5mm
取样人及证书号
在有 的位置(请在 中点击选择
打√),另有要求请在备注栏添写.说明
备 注收样人： 收样日期： 年 月 日
委托单位(盖章)李晓峰(砂、石)见证取样委托单工程名称监理单位贵阳新宇建设监理公司 青海西部水电二期300Kt/a铝基合金大板锭工程委托日期2011年6月9日
18997029877送样人
品种 委托单位
碎石送样日期见证取样委托单编号
规格
民和利鑫建材有限公司400中国二十二冶建设集团有限公司钱青海民和项目部2011年6月9日取样地点搅拌站筛分级配松散密度紧密密度表观密度含泥量针片状泥块含量压碎值有机物含量硫酸盐、硫化物坚固性碱活性磨损值云母含量轻物质氯化物吸水率含水率砂当量砂中含石量石粉含量(小于0.075mm含量)
联系电话要求试验项目样品名称
拟作用途（使用部位及特殊要求）产地
取样见证人及证书号电解车间人工挖孔桩进场数量（ M3 ）抽取
碎石取样方法张治勤渝建工1999第1141545205～31.5mm取样人及证书号
在有 的位置(请在 中点击选择打√),另有要求请在备注栏添写.说明备 注
收样人： 收样日期： 年 月 日委托单位(盖章)李晓峰(砂、石)见证取样委托单
工程名称监理单位贵阳新宇建设监理公司 青海西部水电二期300Kt/a铝基合金大板锭工程委托日期2011年6月9日
18997029877送样人品种 委托单位
碎石送样日期见证取样委托单编号
规格民和利鑫建材有限公司400中国二十二冶建设集团有限公司钱青海民和项目部
2011年6月9日取样地点搅拌站
筛分级配松散密度紧密密度表观密度含泥量针片状泥块含量压碎值有机物含量硫酸盐、硫化物坚固性碱活性磨损值云母含量轻物质氯化物吸水率含水率砂当量砂中含石量石粉含量(小于0.075mm含量)
建筑材料检测委托单
委 托 单 位 委 托 编 号
工 程 名 称 标号及品种
样 品 名 称 检 测 方 式
样 品 规 格 制 作 日 期
样 品 数 量 水泥厂家及品种
等 级
使 用 部 位 粗细骨料厂家
检 测 项 目 养护条件
送 样 人 其它样品厂家
收 样 人
钢 筋 厂 家
焊 接 方 法
焊接操作人 焊 接 证
监 理 单 位 代 表 批 量
见
证
人
盖
章
样品收到日期 年 月 日 注：检测项目
1.钢筋：力学性；
2.砂石料：级配、含泥量；
3.水泥：安定性、抗压强度；
4.混凝土、砂浆：抗压强度；
5.红砖：抗压强度；
6.回填土：含泥量、干容重；
7.沥青：针入度、延度、软化点；
8.防水卷材：不透水性、拉力、低温柔度、耐热度； 备
注 电话
地址
见证记录
编号：
工程名称：
取样部位：
样品名称： 取样基数： 取样数量：
取样地点： 取样日期：
见证记录：
见证取样和送检印章：
取 样 人 签 字：
见 证 人 签 字：
记录日期： 年 月 日
见证取样实验委托单及范例
一、委托单位信息：
委托单位名称：***
联系人：***
联系方式：***
地址：***
二、实验概要：
本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：
1. 实验项目名称：***
样品名称：***
样品数量：***
样品描述：***
取样位置：***
取样日期：***
2. 实验项目名称：*** 样品名称：***
样品数量：***
样品描述：***
取样位置：***
取样日期：***
（可根据实际情况增加或减少实验项目）
四、取样方法：
根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。在取样过程中，确保遵守以下要求：
1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；
2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；
3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：
取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告： 贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：
1. 实验方法和过程的描述；
2. 实验结果的数据统计和分析；
3. 结果的解释和结论；
4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：
根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：
贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：
1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；
建筑节能材料见证取样送检委托单
(XPS板或EPS板样本)
委托（建设）单位： 施工单位：
工程名称： 监理单位：
建筑面积： m2 保温系统：屋面/XPS板（EPS板）
样品名称 XPS板或EPS板
检测项目 密度、导热系数
规格型号 100×100×50（厚度可选择）
设计要求 50mm
质量证明 有（首次送检必须带出厂报告及备案证）
出厂日期 2012-05-03
生产厂名 必填
样品编号 必填
代表部位 屋面
样品重量 可不填
样品数量 4件
委托单位：
（公章）
取样人签名：
送样日期：
联系电话：
见证单位：
（公章）
见证人签名：
送样日期：
联系电话：
检测单位：
（公章）
收样人签名：
收样日期：
联系电话：
填写须知：1、本委托单一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托单及其检测试验报告一
并归档；3、本委托单除签名和日期外其它均用电脑打印；4、本表格为样表，内容根据设计要求填写，不需要的送检项目可删除；5、本取样按照GB/T10801-2002执行。 委托单编号：（由检测单位填写） 建筑节能材料见证取样送检委托单
(XPS板或EPS板样本)
委托（建设）单位：湘潭中环水务有限公司 施工单位：湖南省第三工程有限公司
工程名称：湘潭三水厂水源搬迁改造工程 监理单位：长沙中大建设监理有限公司
建筑面积： m2 保温系统：屋面/XPS板
样品名称 XPS板
检测项目 密度、导热系数
