建设工程竣工验收消防查验报告(样表)
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1 ****市建设工程竣工验收消防查验报告
建设单位（盖章）：
一、工 程 概 况
工 程 名 称
工 程 地 点 总建筑面
积（㎡）
建 筑 类 别 □民用建筑 □厂房 □仓库 □储罐或可燃材料堆场 □其他
工 程 类 别 □新建 □改建 □扩建 □内部装修
建筑高度（m） 建筑层数 地上 层；地下 层
施工许可证号
开工日期
建 设 单 位 项目负责人
设 计 单 位 项目负责人
施 工 单 位
（土 建） 项目负责人
施 工 单 位
（消 防） 项目负责人
施 工 单 位
（装 修） 项目负责人
监 理 单 位 项目负责人
消防技术服务机构 项目负责人
工程概况及备注说明：
2
二、竣 工 验 收 组 成 员
单 位 名 称 姓 名 身 份 证 号 码
建 设 单 位
设 计 单 位
施 工 单 位
（土 建）
施 工 单 位
（消 防）
施 工 单 位
（装 修）
监 理 单 位
三、竣 工 验 收 消 防 查 验 情 况
消防设计和
合同约定消防内容
完成情况
消防技术档案和
施工管理资料完整情况（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告）
建设单位对工程涉及
消防的各分部分项工程
验收合格情况；施工、
设计、工程监理、技术
服务等单位确认工程
消防质量符合有关标准
情况
消防设施性能、
系统功能联调联试等
内容检测合格情况 现场查验项目 查验结果 现场查验项目 查验结果
□建筑类别与耐火等级 □消火栓系统
□总平面布局 □自动喷水灭火系统
□平面布置 □火灾自动报警系统
□建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰 □防烟排烟系统及
通风、空调系统防火
□建筑内部装修防火 □消防电气
□防火分隔 □建筑灭火器
□防爆 □泡沫灭火系统
□安全疏散 □气体灭火系统的系统
功能
□消防电梯 □其他
竣工验收消防查验结果:
竣工验收组组长： 年 月 日
建设单位（盖章）
项目负责人
（签字）
年 月 日
设计单位（盖章）
项目负责人
（签字）
年 月 日
监理单位（盖章）
项目总监
（签字）
年 月 日
施工单位(土建)
（盖章）
项目负责人
（签字）
施工单位(消防)
（盖章）
项目负责人
（签字）
施工单位(装修)
（盖章）
项目负责人
（签字）
填 表 说 明
一、 建设工程竣工后，建设单位应按《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第二十七条组织竣工验收，并如实填写《株洲市建设工程竣工验收消防查验报告》。
二、 以下内容必须作为《**市建设工程竣工验收消防查验报告》的附件，由建设单位申请消防验收时一并向消防设计审查验收主管部门提交：
1、 消防设计审查意见书、施工许可证等复印件；
2、 施工合同（含土建、消防、装修工程）；
3、 工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的隐蔽工程记录）；
4、 涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告；
5、 消防设施性能、系统功能联调联试等检测报告。
三、 填写要求内容真实，语言简练，字迹清晰。
四、 表格栏目不够的可自行增加。
五、 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√，不需填写的，应划“\”。
