pca病人自控镇痛(1)

PCA（患者自控镇痛）是一种有效的术后疼痛管理方法，但在使用过程中需要注意护理要点，以预防或减少不良反应的发生。

以下是一些PCA的护理要点：
1. 疼痛评估：在使用PCA之前，需要对患者的疼痛进行评估，了解疼痛的程度和性质。

在患者术后使用
PCA期间，也要定期进行疼痛评估，以便及时调整PCA的参数和药物。

2. 观察病情变化：在使用PCA期间，需要密切观察患者的病情变化，特别是呼吸、血压、意识状态等指
标。

如果出现异常情况，应及时处理。

3. 预防并发症：PCA可能导致一些并发症，如呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等。

在使用PCA期间，需要
预防这些并发症的发生，如及时调整PCA的参数和药物，给予必要的对症治疗。

4. 心理护理：术后疼痛不仅是一种生理现象，也是一种心理现象。

在使用PCA期间，需要对患者进行心
理护理，缓解患者的焦虑和紧张情绪。

5. 指导患者使用：在使用PCA之前，需要向患者和家属详细介绍PCA的使用方法和注意事项，指导患者
正确使用PCA。

6. 调整参数和药物：在使用PCA期间，需要根据患者的具体情况和疼痛评估结果，及时调整PCA的参数
和药物，以达到最佳的镇痛效果。

7. 注意药物相互作用：PCA使用的药物可能会与其他药物发生相互作用，需要注意药物的配伍禁忌。

8. 保持PCA装置通畅：在使用PCA期间，需要保持PCA装置的通畅，避免出现堵塞、脱落等情况。

总之，在使用PCA期间，需要注意以上护理要点，以确保患者的安全和镇痛效果。

同时，也要根据患者的具体情况和疼痛评估结果，及时调整PCA的参数和药物。

1 PCA的种类、主要结构和使用方法1 1 概念 PCA即病人自控镇痛。

就是当病人感到疼痛时，自行按压与PCA装置相连接的一个给药键，它就会将适量的镇痛药注入体内，从而达到止痛效果。

1 2 PCA的种类、结构和使用方法 PCA装置有两种。

一种是电子泵，另一种为一次性自控泵。

两种装置各有特点。

这里主要介绍一次性自控泵的结构及使用方法。

它由两部分组成：（1）管型注射泵部分：外面由硬塑料制成，里面有一个贮药囊，装的是镇痛药。

（2）控制部分：是一个两头由细导管分别与管型注射泵和身体相连的带有按钮的小型塑料盒，当病人感到切口疼痛时，只要轻轻按压塑料盒上的按钮，一次小剂量的止痛药便可注入体内。

过1~2 min 后切口疼痛就会减轻。

2 PCA临床应用途径及疼痛治疗范围PCA泵给药途径有静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、区域神经阻滞PCA（PCRA）、蛛网膜下腔PCA（PCSA）。

但临床最常用的为静脉PCA和硬膜外PCA两种。

PCA治疗范围较广，如术后痛、癌痛、烧伤疼痛、创伤疼痛、神经灼痛、心绞痛、介入痛等。

3 PCA泵的药物配制及镇痛药的副反应3 1 PCA泵的药物配制均为联合用药，一般为阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼等为主，但不同的用药途径，其选择药物的原则不同，一般静脉PCA以镇痛药为主，硬膜外PCA以局麻药为主，联合用药时要注意药物的配伍禁忌，和药物的相互作用。

3 2 镇痛药的主要副作用有呼吸抑制、恶心呕吐、抑制肠蠕动、嗜睡、尿潴留等。

3 3 PCA泵主要优点（1）止痛药的使用时机，能真正做到及时、迅速；（2）基本解决了患者对止痛需求的个体差异，应用较小的剂量，可获得良好止痛效果；（3）有利于抑制患者过于强烈的应激反应，加快机体免疫功能的恢复，降低了并发症发生率；（4）有利于患者咳嗽排痰，改善呼吸功能，维持循环功能稳定；（5）有利于患者充分配合治疗。

促进早日康复；（6）上胸段PCEA可阻滞胸心交感神经，对缺血性心脏病和急性心肌梗死患者有心肌保护作用[1]。

第三十三篇术后PCA镇痛常规术后镇痛是提高患者围术期生存质量的重要措施之一，同时良好的术后镇痛可以在很大程度上减少围术期呼吸系统和心血管系统的并发症。

病人自控镇痛（PCA）技术是随着科技发展衍生出的新事物，它将微量注射技术和程序控制技术集于一身，让患者根据自身的需要注射一定量的镇痛药物，以缓解围术期的疼痛。

但是由于目前所使用的镇痛药物其药理特性还不完美，存在一定的不良反应，因而要求麻醉医生必须正确掌握PCA的药物配比和PCA装置的设置，以确保PCA实施的有效性和安全性。

根据我院实际的手术情况，制定以下术后PCA镇痛常规，便于管理，推广。

目前我院采用的PCA镇痛目前仅有两种途径即硬膜外自控镇痛（EPCA）和静脉自控镇痛（PCA）一、硬膜外自控镇痛（一）适应证：颈4平面以下的手术切口的镇痛（二）禁忌证１．有硬膜外阻滞禁忌证的：穿刺部位感染，畸形或止凝血功能障碍；２．确认或怀疑硬膜外穿刺过程中误入蛛网膜下腔；３．术后循环不稳定有严重容量缺失。

（三）实施方法通常是将低浓度长效局麻药与阿片类镇痛药物配成混合液，总量可根据临床具体需要增减，如：0.125％－0.15％布比卡因＋2－3μg/ml芬太尼/ 250ml0.125％－0.15％布比卡因＋5mg吗啡/ 250ml0.15－0.25％罗吡卡因＋2－3μg/ml芬太尼/ 250ml0.15－0.25％罗吡卡因＋5mg吗啡/ 250ml背景剂量：3－5ml/hrPCA剂量：3－5ml安全时间间隔：8－10min每小时极量控制：15－20ml另外可根据临床的需要单选低浓度长效局麻药或阿片类镇痛药物。

比如在某些下肢手术的硬膜外镇痛可以单给低浓度长效局麻药；在某些情况下为了获取较为广泛的硬膜外阻滞效果，可以单采用3μg/ml芬太尼进行硬膜外镇痛，如腰段硬膜外穿刺而需要进行中上胸部切口镇痛的患者（四）注意事项1. 药物配比方面：(1) 根据患者的年龄、性别和手术类别调整局麻药的浓度，总原则年龄越大，局麻药浓度越低；(2) 老年患者为了避免延迟性呼吸抑制的发生，尽可能选择局麻药与芬太尼混合；(3) 用于无痛分娩，应将布比卡因浓度控制在1％以下，以避免局麻药过多的阻滞交感神经影响宫缩。

病人自控镇痛、PCA种类、给药途径、常用用药物、工作原理和三阶梯给药原则、适应症、禁忌症及PCA镇痛泵观察护理病人自控镇痛将储药泵通过管道连接在身上，药物通过泵以特定速度将止痛药物持续注入体内，达到止痛作用，泵上有自我控制按钮，自觉疼痛时按压按钮增加注药量。

PCA种类（给药途径）1、静脉PCA：通过静脉系统给药，给药途径操作简单，可方便使用外周静脉和锁骨下静脉置管，适用药物较多，具有镇痛作用麻醉药均可使用。

PCIA起效快，效果可靠，适应症包括癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但PCIA针对性差，对全身影响较大。

2、硬膜外PCA：通过硬膜外腔给药，适用于胸背以下区域性疼痛治疗。

PCEA用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位癌痛治疗，操作相对复杂，无菌要求高。

阿片类药物用于硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制，PCEA应用具有较高选择性。

3、皮下PCA：皮下置管，自控皮下注入镇痛药，分别采用吗啡、丁丙诺啡等药。

较PCIA途径简单，并发症少，药物生物利用度为PCIA 给药80%，定期更换皮下针放置位置，以免吸收不良造成镇痛不足。

4、外周神经阻滞PCA：在给予外周神经阻滞后留管，自控局麻药外周神经阻滞。

PCA常用药物、工作原理及三阶梯给药原则镇痛药物根据病情和给药途径决定。

常用药物有：（1）阿片类药物：吗啡、杜冷丁、芬太尼、阿芬太尼、曲马多等；（2）局部麻醉药物：布比卡因、罗哌卡因等；（3）神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等，PCEA给药选择吗啡复合低浓度局麻药；PCIA给药多选择芬太尼复合氟哌利多，可联合中枢性止吐药可预防阿片类药物产生恶心、呕吐等不良反应。

PCIA镇痛泵持续输注速度、单次追加量、锁时时间由专业调节。

三阶梯止痛PCA镇痛技术无创给药微创给药、减少单次注射相比口服给药，生物利用度更高按阶梯给药泵注盐酸吗啡注射液；重度癌痛的金标准用药按时给药可定量、定时、定速；时刻保持血药浓度稳定个体化平稳、快速滴定确定最佳给药剂量；有效减少患者个体间药代和药效波动注意具体细节自行追加给药，防控爆发痛减少不良反应发生率PCA适应症（1）术后急性疼痛治疗（2）分娩期间、分娩后及剖腹产术后镇痛（3）肿瘤疼痛治疗（4）心绞痛、镰状细胞危象等内科疼痛治疗（5）危重病人镇痛（6）慢性腰腿痛PCA禁忌症年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA。

术后自控镇痛需注意的几个问题一、什么是患者自控镇痛.有哪些优点.主要分几类.PCA具有起效迅速，无镇痛盲区，血药浓度相对稳定，可及时处理爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、疗效与副作用比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法。

患者自控镇痛分为硬膜外病人自控镇痛〔PCEA〕和静脉病人自控镇痛〔PCIA〕。

硬膜外病人自控镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA )，是利用PCA 装置将药物用于硬膜外腔，主要适用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗。

PCEA镇痛效果确切，副作用相对较少。

常用局麻药或阿片类镇痛药。

局麻药与阿片类镇痛药联合使用〔平衡镇痛法〕可减低每种药物的剂量，降低药物的副作用，可较好地抑制伤害性刺激导致的代和分泌反响。

静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenousanalgesia,PCIA)是利用PCA装置经静脉途径用药，操作容易，使用药物广泛，包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。

PCIA 起效快，适用围较广，但其是全身用药，副作用较高，镇痛效果逊于硬膜外病人自控镇痛。

二、患者自控镇痛主要参数设置有哪些，参数设置的意义是什么.⑴负荷量〔Loading dose，LD〕：是指PCA开场时首次用药的剂量。

负荷量的目的是让病人迅速到达镇痛所需的最小有效镇痛浓度〔MEAC〕，使病人快速消除疼痛，防止术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。

负荷量一般由医护人员给药。

负荷量的注射速度需控制，防止注速过快导致一过性血药浓度过高。

⑵持续剂量〔continuous Dose〕或背景剂量〔Backgroundinfusion Dose〕：保证术后到达稳定的、持续的镇痛效果。

静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量。

⑶冲击剂量〔Bolus Dose〕：单次给药剂量是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。

2023癌痛患者静脉自控镇痛申国专家共识（完整版）癌症相关性疼痛（简称癌痛）是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，可由肿瘤直接或间接引起，或者由于肿瘤治疗所致，严重影响患者的生活质量，甚至影响肿瘤治疗。

对于癌痛治疗，以阿片类药物为基础的三阶楠药物治疗是最常用的方式，冥中口服是最常用的给药途径。

对于不适合口服或者口服服收不佳的患者，也可以采用皮下、静脉或者真他给药方式。

鉴于患者个体差异，以及不同患者疼痛部位、疼痛程度和疼痛性质不同，癌痛患者所需镇痛药物剂量和产生的药物不良反应也存在较大差异，且晚期恶性肿瘤患者病情复杂多变，单一给药方式往往不能完全满足镇痛需求，因此在准确评估病情前提下设计个体化的精准镇痛方案势在必行。

患者自控镇痛（patient controlled analgesia , PCA）是一种自医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者”自我管理”的一种疼痛处理技术，当意识到疼痛时，患者可以通过自控按钮将一次镇痛药物注入体内，从而达到半痛目的。

与传统的口服以及肌肉注射镇痛药相比，PCA 具再起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药、个体化程度高等优点，广泛应用于术后镇痛以及癌痛治疗。

自控镇痛可以再多种给药形式，包括皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔给药等。

冥中患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia , PCIA）是应用最多的一种自控给药途径。

PCIA通过外周或中心静脉穿刺将镇痛药物以静脉输注的方式给药，操作简便、并发症较少、护理相对窑易、患者依从性高，适合癌痛患者阿片类药物的j商定以及持续镇痛，万便居家治疗，因此PCIA在癌痛的治疗中也越来越普及。

虽然癌痛患者应用PCIA逐渐增多，但依然存在许多不合理以及不规范应用之处，目前国内外也尚未再PCIA用于癌痛镇痛治疗的临床共识。

为了更好地规范PCIA在癌痛患者中的临床应用，中国医师协会疼痛科医师分会癌痛与安宁疗护专家组以及中华医学会疼痛学分会癌痛学组经过充分的讨论，依据循证医学证据，制定本专家共识。

pca名词解释医学
嘿，咱今天就来好好唠唠“PCA”这个在医学里挺重要的名词！PCA 呢，简单说就是病人自控镇痛啦。

你想啊，咱要是生病了，身上疼得
厉害，那得多难受呀！这时候 PCA 就像一个贴心小助手一样。

比如说，你做完手术，伤口疼得要命，这时候有了 PCA，你可以自
己根据疼痛情况来决定要不要用药镇痛。

就好比你口渴了就自己去倒
水喝一样自然和方便。

（就像你在沙漠里走了好久，终于找到了水源，那种畅快的感觉！）
医生会根据你的情况设置好参数，然后你通过一个按钮啥的来操作。

这多好呀，不用老是等医生来处理你的疼痛。

咱自己能掌握点儿主动权，心里也踏实些。

我记得有一次我去医院看望一个刚做完手术的朋友，他就用了PCA。

他跟我说，“哎呀，有了这个 PCA，我感觉好多了，不用疼得死去活来
的等医生来处理。

”（就像在黑暗中突然看到了一束光，给人希望和安慰！）
PCA 可真是帮了病人大忙了呢！它让病人在疼痛管理上有了更多的
参与感和自主性。

让病人不再那么无助地忍受疼痛。

所以呀，咱可别
小瞧了这个 PCA，它在医学领域里可是有着重要的地位呢！它就像一
把钥匙，能打开减轻病人痛苦的那扇门。

（就像一把神奇的钥匙，可
以解开各种难题一样！）我觉得 PCA 真的是一项非常棒的医学发明，给病人带来了实实在在的好处和便利呀！。

一、名词解释MAC肺泡最小有效浓度(the minimum alveolar concentration, MAC)：指在一个大气压下，使50%受试对象对伤害性刺激无体动反应的肺泡内麻醉药的浓度。

ARDS急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）：是指原先并无心肺疾患的患者因急性弥漫性肺泡毛细血管损伤以至外呼吸功能严重障碍而发生的以急性呼吸功能衰竭为主要特征的症候群，其临床表现为进行性呼吸困难和低氧血症。

PCA病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）：指病人感觉疼痛时，主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛。

屏气试验先让病人作数次深呼吸，然后让病人在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。

一般以屏气时间在30秒以上为正常。

如屏气时间短于20秒，可认为肺功能属显著不全TIVA全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）：静脉全身麻醉将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。

HPV缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）：肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素（ET），血栓素A（TXA）,血小板激活因子(PAF),白三烯（LTS），内皮细胞依赖收缩因子（EDCF）等，它们都有很强的血管收缩作用，即形成所谓的缺氧性肺血管收缩（HPV），从而使病侧肺血流减少，低氧血症有所缓解静脉快速诱导：（rapid sequence induction）这是目前最常用的诱导方法，是病人经过充分吸氧后，先用镇静催眠或静脉麻醉药使病人意识消失，随即经面罩加压给氧，再用麻醉性镇痛药，接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化类肌松药后进行气管插管的一种麻醉诱导方法。

病人自控镇痛你了解吗？PCA是病人自控镇痛的英文缩写，下文都用PCA表示，这是一种新型控制疼痛的方式，医护人员需要按照病人体重、病情等情况，将镇痛药计量控制在合理范围内，然后病人自行进行“镇痛管理”。

病人佩戴的输液器有自控装置，若病人感觉疼痛，可自行按压PCA泵，达到控制静脉注射药物量的作用，由于医生事先将镇痛计量配置好，患者无论怎么调节，其身体都能承受药物剂量。

一、病人自控镇痛是如何产生的？PCA区别于传统镇痛技术，将计算机技术融合在疼痛控制过程中，实现患者对痛感的自动控制。

在传统镇痛过程中，肌肉注射是常用的镇痛方式，其按照患者体重计算注射量，但很多没有经验的医生，会按照计算说明书判断给患者注射镇痛剂的量，完全忽略病人身体情况及个体间存在的差异。

按照体重注射止痛药剂，对于体制较好、药物接收能力强的病人，镇痛效果并不明显，对于体制较弱群体，会对镇痛剂出现排斥反应，从而引发一系列并发症，尤其是小孩，不良反应的存在会加重其心理负担。

为改变上述情况，静脉注射、硬膜外腔单次给药等方法逐渐出现，用药前会对病人身体进行全面检查，避免盲目用药。

但此种止痛方式次数比较频繁，易使病人出现用药上瘾现象。

为减少镇痛缺陷，现代医学对镇痛方式、镇痛药物等进行重点研究，经过不断研究，PCA治疗方案逐渐成熟，该方案一经使用就迅速得到完善和推广，有效缓解患者疼痛，且减少医护工作压力，药物针对性较强，病人不会对药物产生排异、依赖等反应。

二、病人自控镇痛有何优缺点（1）PCA优点病人自动控制药剂注射量，镇痛剂中的血药峰浓度比较小，且峰值波动不大，极少出现呼吸抑制现象，在减少患者疼痛的同时，过度镇静不会伴随产生，副作用少且镇痛效果明显；病人能通过按钮完成自动给药动作，传统镇痛方式忽略个体差异等问题得到有效解决，做到病人需要多少，就像体内输送多少剂量的镇痛剂；利用传统方式给病人止痛，医护人员工作繁忙，有时不能及时给药，这会延长患者持续疼痛时间，PCA的出现很好解决这一问题，病人无需等待即可自己减轻痛感；镇痛剂输送量恰到好处，病人术后不会出现并发症，有利于病人身体快速恢复正常；病人、家属对医疗手段比较放心，满意度明显提升；医护工作者压力减轻。

患者自控镇痛（PCA）管理规范一、概述：PCA是一种较理想的镇痛药药物使用方式，根据PCA给药途径的不同，将其分为：静脉患者自控镇痛（PCIA）、硬膜外患者自控镇痛（PCEA）和皮下患者自控镇痛（PCSA）等。

二、PCA使用的评估要点1.PCA的类型、镇痛方案、给药途径和速度。

2.PCA导管固定情况及给药通道是否通畅。

3.患者意识水平、呼吸频率、血压、脉搏等。

4.穿刺部位局部情况。

5.PCA的镇痛效果及不良反应。

6.评估要求；前4小时每小时评估一次，4-24小时内每2小时评估一次，以后4小时评估一次。

在开始使用PCA、更改方案、调整剂量、转科时，需立即评估。

7.使用PCEA患者24小时内每4小时，之后每班评估一次感觉阻滞平面，肢体活动度和穿刺部位，有异常随时记录。

三、PCA使用护理要点1.认真交接。

患者返回病房后，病房护士应与麻醉师认真交接疼痛方案、给药途径和速度等，确认PCA泵给药装置运行正常。

2.检查导管固定情况，避免导管脱落、移位、牵拉、扭曲、断裂，加强巡视。

PCEA患者翻身时采用先侧后移的方法可延长硬膜外镇痛泵的留置时间，减少导管意外滑脱。

PCLA患者注意观察静脉通路有无滑脱、阻塞，三通是否关闭等，治疗中需防止药物外渗和静脉炎的发生。

3. 尽可能使用单独的静脉通道。

4.严格无菌操作，PCEA导管留置时间一般不超过2周。

5.带回病房的镇痛泵需悬挂使用，避免空气进入输注管路。

6.在疼痛时或进行一些会使疼痛明显加剧的活动之前提早（静脉途径提早5分钟硬膜外途径提早15分钟）按压给药按钮。

7.硬膜外镇痛泵如遇滑脱，禁止连接于静脉通路。

四、健康宣教1.实施PCA前，向患者及家属解释PCA的相关知识，教会患者正确使用，提高患者对治疗的依从性。

2.保持穿刺部位干燥，防止导管牵拉、滑脱、扭曲等，出现不适及时告诉护理人员。

3.自控键应由患者选定合适按压，家属和护士不得随意按压，除非患者需要帮助时。

4.使用PCA患者未经医生同意不得离开病房。

病人自控镇痛(一)PCA产生的原因(二)PCA的方法是在对传统镇浦方法定时、定量肌注止痛法IM和持续静脉滴注止痛法C1进行客观评价的结果基础上发展的一种方法;其设计思路以传统方法为基础;并随电子计算机技术与医学的紧密结合而发展并完善的一种新的技术..肌肉内注射的方法是一宜应用的经典方法..它是按病人的体重计算出所需止痛药的剂量;有护士根据医嘱做肌肉注射;这种刻板的用药方式的最大缺陷是忽视了病人的个体差异性和病人不同时段对不同止痛药用量的需求..现已证实;即使同一病人;在不同时段和不同疼痛强度下对止痛药的需求也存在很大的差异..按公斤体重决定药物用量肌注时;对药物需求量大的病人常难以达到满意的止痛效果;而对需求量较小的病人;又可能因相对剂量过大产生多种不良反应甚至并发症..肌肉注射给药方法还有其他不足;如起效设;不能及时止痛；机体吸收代谢药物的速度不同;血药浓度波动大;可能按医嘱在预定再次给药时病人已出现剧烈疼痛；重复肌肉注射可增加病人肌肉注射的痛苦;同时每次注射均可能达到出现副作用或并发症的峰浓度;可加重病人心理负担;尤其是小儿的心理负担..持续静脉滴注止痛的方法可克服肌肉注射的某些不足;临床上可较迅速达到止痛;并持续维持镇痛效果;但是病人对药物需求量的个体差异问题仍不能得到圆满解决..有人发现椎管内用药;如硬膜外腔用阿片类药可用小剂量;单次给药;达到IM或CI给药的同样效果;并可维持更长时间的镇痛效果;此方法也未能改善镇痛治疗的个体化问题..从理论上说;适宜的给药途径;恰当的用药剂量是疼痛治疗既安全又有效的基本保证..但是;由于个体问对疼痛反应及其对各种止痛药物的敏感程度不同;按传统给药方法使用常规剂量虽可使部分思者达优良的镇痛效果;但常常有用药剂量不足或过大酌情况;因此面临镇痛效果不佳及出现并发症的风险..然而对各种不同病人其对麻醉性镇痛药物等的敏感性又无法预知..有人报道．吗啡在不同个体内达有效镇痛的剂量可相差4倍之多..因此临床应用盲目性的问题必须寻找适当方法加以解决..1971年Sechzer提出了按需Dn demand止痛的用药原则;即根据息者自身的疼痛程度和镇痛需要;经医务人员施注止浦药物;借以解决用药盲目性的问题..按需用药在一定程度上避免了临床用药的盲目性..同时;也相应提高了全程完善镇痛的比例..疼痛疗效大为改观;但是;与传统方法以及常规剂量硬膜外或静脉持续点滴的方法相比．医务人员的工作量明显增加;由于种种原因按需镇痛难以完全满足所有患者的止痛需要;同时频频地要求用药同样增加了思者与家属的心理压力和精神负担..镇痛需求与担心”成瘾”之间的乎衡成为患者要求镇痛时的心理矛盾..这当然与有些医护人员知识陈旧、观念落后有关;他们不了解在创伤与手术等生理条件下;只要采取适当的方法合理用药;是完全可以满足生理止痛需求;又避免药物依赖性及成瘾的产生..而疼痛等伤害性刺激与反复间断用药的方式都与中枢敏化有关;有可能也是药物成媲性产生的重要因素之一..20世纪70年代初期;为满足符合个体化用药需求并能尽可能减少药物不良反应和并发症等医疗风险、同时可大大降低医护人员的劳动强度;降低医疗成本的方法——患者自控镇痛PCA的治疗方案诞生了..英国佳土比公司生产了第一台以现代计算机和自动化技术为基础的PCA泵..PCA是患者感觉疼痛时;通过由电脑控制的设计精密的微量泵向体内注射既定剂量的药物..事先由医务工作者根据不同情况配制药物;并没定PCA泵的工作参数;在遵循“按需止痛”的原则下;达到员佳镇痛效果;减较了患者心理负担;减少了医护人员为达镇痛治疗的处理环节;提高了工作效率;减轻了医护人员的工作量..KA 在临床上的应用与推广;彻底改变了疼痛治疗的方法;大大提高了质量效果;因而已在临床广泛应用..尽管尚有待进一步完善;但其在疼痛治疗、疼痛药理、疼痛心理学等多方面都具有十分重要的临床与学术价值..(三)PCA的心理学基础(四)疼痛感觉首先是机体自我保护;逃避伤害的生理机能..同时疼痛还具有其心理学基础..在疼痛研究中;早已发现伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系..刺激强度与疼痛程度也常常并不相一致..这些现象表明疼痛与心理过程密切相关..有学者认为;疼痛由感觉和情绪两种成分组成..甚至有学者认为;人体疼痛的情绪动机成分要比它的生理学成分更为重要..心理性成分对疼痛的性质、程度、时间与空间的感知、分辨和反映程度均产生影响并可以反映在疼痛产生与治疗的各个环节..如在痛反应过程中;在注意、暗示和情绪等条件下;可对伤害性刺激的痈反应过程产生明显影响;分散注意力、良性暗示、欣悦等情况可降低痛反应;反之可增强..同时;心理性因素也明显影响镇痛效果..病人对医生和治疗方案的信任程度;医药知识水平和对暗示的应接程度均直接影响镇痛效果..有人发现;单纯暗示镇痛可使35％病人缓解疼痛;而不加任何暗示;使用强效麻醉性镇痛药者显效者只占54％;凡对安慰剂起反应的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者可达95％;凡对医生、药物治疗缺乏信心的病人;镇痛效果均不满意..PCA泵的设计具有满足疼痛治疗的生理学和药理学基础;更重要的是具有心理学基础;从心理学角度讲;疼痛所引起的情绪变化;对记忆有暗示效应;伤害性刺激所造成的痛苦会引起患者对某些类似经历的回忆;从而加重其抑郁心情;这是一种具恶性暗示效应的情绪反应..然而KA的方法除可直接消除因疼痛刺激所导致机体生理上的应激反应性增高;达到良好镇痛以外;其本身由于思者主动参与;随时可按需用药而减少了对外界的依赖;都构成了良性暗示效应..明显提高了镇痛效果..在目前临床应用的一次性镇痛泵具有PCA和CIA持续注入镇痛两种模式..前者为患者可主动参与控制;而后者为被动输入..临床观察表明;患者更多地倾向于选择具有PCA模式的镇痛泵;且应用效果较CIA为佳..因此;PCA镇痛模式与方法迎合了病人的心理;在解决疼痛的同时进行了心理治疗;是其他镇痛方法所不能比拟的..三PCA的药理基础不同途径静脉或报管内等的PCA;其镇痛机制不同；同时;不同个体在不同条件下所需最低有效镇痛药剂量和最低有效血药浓度MEAC不同..如前所述;使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重危险..许多研究报道也证实;间断口服、肌肉或静脉注射给药难于保证患者血液中稳定的镇痛药有效浓度..有些药物如吗啡;间断肌肉注射给药;患者血中吗啡峰谷浓度差别很大..这反映了给药后血药浓度可达峰值并随药物代谢达低谷问的波动..这种血药浓度的波动是与间断给药方式密切相关;并与临床上疼痛一镇痛一再疼痛一再镇痛的情况相一致..而持续静注某些药物;尤是半衰期较长的药物如吗啡;有随时间推移血药浓度增至过量中毒的危险..间断给药使皿药浓度波动过大或低于有效浓度或接近和达到中毒水平与持续给药时血药浓度逐渐升高难以达恒定水平;并可能达中毒水平这两种传统给药方式的缺点与不足;只有用PC给药模式才能够加以克服..应用PCA既可达近于完善镇痛;又避免药物过量的风险;主要是可维持血药浓度接近于最低有效镇痛血药浓度的较窄空间范围..当患者出现疼痛时;提示血药浓度已达最低有效镇痛浓度．患者可通过自控按钮结药;使血药浓度又重新达到最低有效镇痛血药浓度以上..患者的疼痛从而得到充分缓解或消除..根据超前镇痛的原理;应在创伤与手术所致的伤害性疼痛刺激产生之前或产生之后的最短时间内;给予一次常规剂量..使血药浓度达到最低有效镇痛浓度以上达到完善止痛..此后以较低速率持续给药尽可能维持血药浓度于最低有效镇痛浓度之上并与其员接近的血药浓度水平..一旦低于此浓度;即病人给一次自控剂量;使血药浓度恢复至最低有效镇痛浓度以上.. PCA的最大优点在于完全符合个体化用药原则;同时方便及时;避免了传统给药方式导致反复出现血药浓度低谷;出现镇痛不足可能导致的疼痛敏化..应用PCA模式的最佳镇痛的基本要素包括设计性能优异的镇痛泵;各种镇痛药物的合理选择与配伍;药物浓度与xA泵工作参考的合理调定;以及严格的管理..四PCA的分类1．PCA泵的分类1按功能分为：带有患者自控功能的PCA泵和持续注射泵虽无患者自控功能;但仍在临床中饺PCA的原理较广泛地应用..2按工作原理分：以计算机技术为基础高度自动化的电子泵和以特殊材料制成的有以弹性回缩力为动力的机械泵后者均为一次功能;可具有或不具有PCA功能;两者需配有一次性耗材如储药盒袋及泵管盒..前者通过电脑精确控制给药速率;后者则依赖输出端口的限速器控制约药速率..2．PCA的临床分类临床上PCA可分为静脉PCAPCIA;硬膜外PCAPCEA．皮下PCAPCSA．或外周神经阻滞PCAPCNA;其中以PCIA和PCEA应用最为常见..1PCIA：PCIA操作简单;适用药物较多;主要是各种阿片类、非舀体类抗炎药;具镇痛作用的麻醉药如氯胺酮也可应用;PCIA起效快;效果可靠;适应广泛;如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎性疼痛等..但其用药针对性较差;用药量较大且为全身效应;故对全身影响较大..2PCEA：适用于躯干以及四肢以下区域性疼痛的治疗..硬膜外阻滞最早单纯用局麻药利多卡因和布比卡因;尤其后者作用时间长;止痛效果确切;目前以0.125％-0.25％布比卡因与阿片类药物联合应用..临床研究己证明局麻药的用量及毒副作用减少..近年来有报道用新型长效局麻药罗哌卡因PCEA的报道;多选用0.1％-0.3％浓度;以0.2％浓度较佳..PCEA 用药量小;止痛效果可靠;持续时间长久;且作用范围局限;对全身影响相对较小;可用于术后镇痛;胸腹部、下肢的癌痈;创伤痛多发肋骨骨折;骨盆骨折等..但PCEA操作相对较复杂;无菌操作要求较高..阿片类药物;尤其是吗啡硬膜外注射可发生延迟性呼吸抑制;可选用芬太尼等药物代替之..必须选用吗啡时;应严格控制剂量;并应密切观察病人;锁定时间也要相对延长..3PCNA：外周神经阻滞后留管行PCNA;如在0.125％布比卡因1-3ml／h持续管丛神经或其分支阻滞基础上;每次病人自控给药3-5ml;锁定时间20-3min;PCA最大剂量每小时10-15ml..4PCSA：皮下置管后可行PCSA;采用吗啡;丁丙诺啡;氯胺困等药物行PCSA的报道已引起临床关注;与PCIA比较;PCSA更方便管理;但起效时间稍但;当血药浓度达最低有效镇痛浓度之下时给药使之到达以上水平的时间较长;而产生间断疼痛的情况..3．PCA常用药物及用药方案常用药物在PCIA见表50-1及PCSA以阿片类药物为主;PCEA见表50-2则以局部麻醉药为主;辅以阿片类药..同时辅以适量安定;镇静药物如氟哌啶、咪唑安定等..也有将中枢5-羟色胺受体拮抗配伍以消除患者最为常见的恶心、呕吐的副作用..近年来;PCA的应用越来越广泛;临床用药方案众家多有不同;但主要以阿片类为主;目前有加用非甾体类抗炎药的趋势;而PCEA或PCNA则以局麻药为主;适当辅以阿片类药;非甾体类抗炎药等..在配伍应用安定镇痛药的基础上;还发展了病人自控镇静PCS将在下节讨论..五PCA的专用设备及其管理 PCA的专用设备是PCA泵..从PCA泵诞生至今二十多年的历史中;PCA泵的研制开发更新换代;随着计算机技术在医学中应用普及;20世纪90年代微机控制的KA泵问世..1PCIA临床用药方案表50-1 阿片类药物PCIA用药方案2PCEA临床用药方案表50-2 PECA的临床用药方案注：表中B为布比卡因;且可以罗哌卡因替代使PCA治疗模式的精确性;可靠性及安全性得到极大的提高..计算机程序控制的PCA泵;在临床上称为电子泵..具有多指标程序设定..此外还有参照电子泵设计的加有患者自控功能的一次性持续注射泵..1．PCA工作参数的设定1药物的浓度concentration of drug在配制的镇痛溶液时;一般以一种药物的剂量作为设置标准;其单位为mg/mL或ug/mL..PCIA或PCSA以阿片类为主..PCEA或PCNA以局麻药为主;但应考虑配伍的其他药物的配制浓度;即保证负荷给药、持续给药及患者自控给药;又避免单次给药量过小或过大;避免过多液体的人;避免引起通路的阻塞以保持足够的镇痛平面PCEA与PCNA等..2负荷剂量loading dose 是指PCA开始时首次用药剂量..PCA原则上由患者根据自己的感受自行用药..但根据超前镇病理论．在无疼痛出现之前用药;则效果佳;持续时间长;总用药量减少..故负荷量的应用多由临床医务人员给予;以期达最佳效果..此外负荷剂量应用后;应密切观察病人治疗效应与不良反应..负荷剂量的用药方法及药物代谢规律与普通单次用药相似;但应以较小剂量为宣;尤其在术后可能存在残余麻醉效应时须特别加以注意..如0.125％布比卡因或0.2％罗哌卡因5ml+芬太尼10ug/ml或丁丙诺啡15ug/mL硬膜外注射；吗啡I-2mg或芬太尼10-25ug静脉注射等..临床报管内麻醉或全麻复合硬膜外时所用的局部麻醉药和麻醉性镇痛药亦可视为负荷剂量;至少应考虑为部分负荷剂量..3PCA剂量PCA bolus dose或追加量／指令量／自控剂量incremental or demmd dose PAA开始后;患者疼痛未能消除或疼痛复发时所追加的药物剂量称n2A追加量..这种由息者自控追加药物剂量的方式;是PCA给药模式的精髓所在..通过1-2次PCA剂量;可调整血药浓度;使临床止痛效果达到息者自己所确认的完善或近于完善的镇痛效果..从药代动力学的角度看;败剂量等于药物从血中或中央室清除量..因此;追加剂量不可过大;以免造成血药浓度骤然升高；但剂量过小;则常因不能达到最低有效镇痛浓度;而需增加xA次数..达到满意镇痛所需的时间就会延长．影响镇痛效果..以吗啡为例;其在硬膜外止痛中最适宜追加量为0.1-0.5mg／bolus..4锁定时间 lockout time即两次有效服用药的间隔时间..设定锁定时间的目的在于可防止在前一次所用药物完全起效之前重复用药造成药物过量中毒..锁定时间的长短应根据所用药物的性质和施用途径而定;而且与不同途径使用不同药物经过外周组织作用于器官达到临床最佳止痛效果的时间有关..如吗啡静脉注射自控止痛的锁定时间多定为5-10分钟;而硬膜外多定为10-30分钟;利多卡因和布比卡因硬膜外PCA的锁定时间分别为10-20分钟..5持续给药continous infusion或背景剂量background dose 为减轻患者的操作负担;有人在PCA的基础上;复合应用持续用药;然而实践证明;即使基础剂量亦可引起某些敏感患者镇痛药过量中毒;所以从严格意义上这种方法又违反了PCA的基本原则;理论上讲;如将此剂量控制在最低水平0.5mg/kg或夜间睡眠时参照日间用量设定基础剂量有利于保证患者良好的睡眠..6单位时间最大限量maximum dose 由于患者问个体差异较大;为防止反复用药造成过量;PCA问期多以l小时或4小时为间隔时段限定最大的单位时间内的使用量;如PCIA最大限量吗啡为10-30mg／4h;芬太尼100-300ug/ 4h;或PCEA丁丙诺啡0.3-0.45mg/4h..7PCA注药速率rate of injiection每次服药物注药速率可依据药物剂量、浓度、病情和实际需要随意设计调整;最快100ml/h;也可调至1-15ml/h；每次按压自控按键后有效的PCA时;机器可以倒计数方式显示注药的百分数..2．异常情况的报警和显示遇到下列情况时可出现报警：1输液管闭塞;发生梗阻时;请检查输液管路occlusion..2药盒没有安装好cassette not fitted..3输液管有空气或已注射完毕air in line or empty;请排气或更换药盒..4电他不足;低电压low battery/replace battery;请更换电池..5PCA手键没有装上handset not connected..6药盒没装液或药液走空cassette empty;需更换药盒..7药量设定过低cassette vol to small;需重新设定..8药物剂量容积设定不相符not of range;需认真检查;重新设定..9PCA泵处于静止状态;pump not running;开启后没有进人工作状态;需重调定..10镇痛溶液即将注射完毕cassette nearly empty;注意及时更换药盒或结束PCA..3．使用中PCA泵自动实时记录1病人总按压数与实际进药数..PCA泵中记录病人自控按压bolus按键的总次数和实际进药次数demand／delivery;D/D..PCA期间总按压次数可以反映病人用药需求的欲望;即镇痛越不满意时;病人想改变这种痛苦的愿望就越强烈;按压的次数就台越多;反之亦然..D／D比值可作为评价镇痛效果的客观指标;更准确地说;它是反映药物配制及PCA参数设定优劣的指标..其比值小于2的病人中;镇痛效果优良率VAS＜ 3占97％..主要与锁定时间;剂量大小有关..患者对副作用的顾及也有一定关系..2所进药物的总量..可随时显示治疗药物进人机体的剂量;有利于了解和评价PCA效果..3所剩药液容量..该信息为继续PCA可维持多长时间提供参考..4所有记录可清除press to totals..应用于另一新病例时;应清除上一个病人应用所记录的有关数据;从零开始..5查阅与打印..在xA治疗整个过程中泵的运行情况、治疗参数、异常现象、报警原因、暂停原因、重新启动时间等详细资料可查问或打印;这对xA的整体评价及总结极有价值;为临床科研提供了各种完整数据以供分析、研究、总结和提高..六临床PCA的给药模式1. PCA给药的模式1单纯PCA：病人完全自控;感觉疼痛时自行按压启动控..2持续给药背景剂量+PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物;疼痛时再由病人自控给药..3负荷剂量+持续剂量+PCAlaoding dose+continous infusion+patient controlled analgesia简称LCP..4神经阻滞+PCA：手术结束时先行区域性神经阻滞;或术中保留穿刺针套瞥术后改用低浓度麻醉药行神经阻滞;然后使用上述模式的PCA静脉或称PCIA..2．PCA使用LCP模式给药的优点1负荷剂量能尽快达到MEAC最低有效镇痛浓度;持续用药能使血药浓度更为恒定..2能够改善镇痛效应;减少PCA应用的次数;特别有利于睡眠期间的镇痛..3有负荷剂量与持续给药的基础;更易于通过启动xA泵追加药物达到满意的止痛效果..此方法的缺点是;个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度;尤其睡眠状态时;可能出现用药过量..故药物的选择;药物浓度的配制;xA泵的工作参数没定都必须精心构思..最新的研究表明;只要选择适当的负荷剂量和持续刑量;可使血药浓度易于维持在MEAC水平;各年龄组亦无用药过量的情况..关键的问题是对不同种族;不同年龄性别;不同药物和各种不同病情的患者如何确定最佳的负荷剂量和持续剂量..3．PCA的用药时机1超前镇痛pre-emptive analgesia：在手术之前即开始使用KA泵．如联合麻醉的病人;先行硬膜外LCP模式超前镇痛．然后全麻诱导..2术后镇痛：手术结束病人天痛时VAS＝0连接PCA泵;按LCP模式给药..或者手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显VAS＞4时启动PCA泵..3各种创伤病人在明确诊断之后;即可开始按LCP模式应用PCA;对严重多发伤;多发大面积软组织闭合性损伤;多发肋骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨压缩骨折等不需手术或暂不需手术治疗的病人;应及早启动LCP模式的PCA;对创伤病人的救治;康复及预后;都有很大的益处..4PCA的其他用途：除创伤与手术后镇痫之外;癌性疼痛、分娩痛、烧伤、神经灼痛、心绞痛等都可采用PCA的方法治疗..在LCP模式下可取得最佳疗效..4．PCA的优缺点及注意事项1主要优点：①止痛药的使用能真正做到迅速、及时..②可适应具有个体差异的全体病人;并获得每一个体的最佳效果..③降低了药物并发症的发生率..④有利于维持生理功能稳定．使疼痛治疗的风险减至最低;安全性有极大提高..⑤有利于病人充分配合治疗;有利于患者咳嗽排痰;有利于肠蠕动;有利于患者的充分休息;有利于早期进食和营养改善;创伤及术后的恢复更为平顺..⑥显著减轻护士及医生的工作量..2主要缺点：①人为的失误造成用药超量或进药不足有个别病人发生呼吸抑制；如电脑泵程序设置错误;PCA按钮被意外启动等..②PCA泵故障;加按钮失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂等..③一次性PCA泵的性能不佳如输注速率与设计标准不符;或速率不稳定等可显著影响PCA的治疗效果及安全性..④电子类PCA泵具有强大的功能;但其经常性的报警住往给医护人员及患者带来烦恼..特别在夜间;显著影响患者的休息与睡眠..5．PCA临床应用时的注意事项1PCA方法体现了病人主动参与的意识;并解决了不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痫要求;基本解决了个体差异带来的问题;但单次给药或连续恒量泵人技术;病人主动、直接参与了治疗;虽然也能达到镇痛效果;但总体说效果相对较差;容易出现医源性药物过量或不足的情况..应尽可能采用LCP模式..2PCA药物的配制以复合形式为好..但不同方式的PCA;其选择药物的原则并非相同;须注意配伍禁忌与药物的相互作用..3PCA泵工作参数的设定反药物配制如药物浓度、负荷剂量、持续剂量、PCA剂量;锁定时间、单位时间最大量、注药速率等都要根据药代动力学原理;以MEAC为目标;合理、妥善、精心设置;并应严格核对..4PCA报警是PCA安全有效进行的保障;镇痛医生必须熟练掌握、及时处理..5镇痛的管理采用专门的APS急性疼痛服务形式为好;APS成员须加强培训;提高素质;增强处理相关问题的能力..6充分认识镇痛的利弊;认识PCA在心血管稳定;呼吸功能;胃肠功能;免疫功能;凝血功能的恢复以及在促使病人早日康复;缩短病人住院天数等方面的优越性;但不能忽视阿片类药物、非舀体类药物、局部麻醉药及其他药物的毒副作用和应用风险..必须加强巡视;加强监测;及时发现有关的并发症;给予正确处理..7选用新型药物及采用平衡镇痛方法..8凡合并严重血容量不足或低氧血症的病人应镇用;须在积极治疗纠正病情的同时;再启动KA泵;同时应加强监测;巡视及管理..9镇痛药物副作用如呼吸抑制;忍心呕吐;尿醋留是至今为止未能解决的问题;虽与药物本身固有的不良反应及毒副作用有关;也与xA管理水平密切相关..需加强研究;以朗进一步改善镇痛效果的同时;把上述副作用降至最低水平..10病房护士应参与朋的管理;加强PCA后有关的护理;对PCA一般报警即能正确判断和及时处理..对导管接头脱落．保护敷料的更换;生命体征的观察和记录等应由病房护士担任..对于复杂情况;应及时向APS成员或麻醉科主管医生及时通报..PCA理论及实用价值已被医务人员、病人及其家属所接受;它不仅符合疼痛胜利治疗;也符合疼痛病人的心理需求;是各种疼痛治疗方法中员有生命力和广泛应用前景的治疗技术..然而;PCA技术的应用需加强宣传;提高病人、家属甚至医护人员对PCA的认识;掌握好注意事项;全面加强管理与各方的配合;如此方能使xA达到良好的治疗目的;使其更广泛地得到合理应用..。

病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）指病人感觉疼痛时，主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛。

其优点包括：1）使用镇痛药物能真正做到及时、迅速；2）基本消除不同病人对镇痛药物需求的个体差异，具有更大的疼痛缓解程度和更高的病人满意度；3）减少剂量相关性不良反应发生；4）减少医护人员工作量。

通常PCA装置包括三部分：储药泵、按压装置和连接导管。

其参数包括单次给药量（Bolus）、锁定时间（Lockout Time）、负荷量（Loading Dose）、持续输注量（Continuous Infusion）、单位时间最大量（Maximal Dose）和药物浓度。

给药模式包括：1）单纯PCA 病人完全自控，感觉疼痛时自动按压启动键；2）持续输注量 + PCA（简称CP）持续给予一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键；3）负荷剂量 + 持续输注量 + PCA（简称LCP）先给一个负荷量后持续输注，病人感觉疼痛时再自行按压启动键。

LCP模式最常用。

PCA给药途径包括经静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）和外周神经阻滞（PCNA）等。

其中，PCIA和PCEA最为常用。

PCIA操作简单，可供选择药物多，起效快，效果可靠，但用药针对性差，对全身影响较大。

常用药物为吗啡、芬太尼、曲马多或合用非甾体类抗炎药等。

PCEA适用于胸背以下区域疼痛治疗，其止痛效果可靠，持续时间长久，作用范围局限，对全身影响相对较小，但操作相对复杂，无菌要求高。

多选用低浓度罗哌卡因或布比卡因复合阿片类等药物。

PCA临床应用范围和适应证较为广泛，在术后镇痛发挥着主要的作用，但不适用于既往对镇痛药物过敏、年纪过大或过小、精神异常或无法控制按钮及不愿意使用PCA的病人。

此外，接受PCA病人应在术前被告知PCA 的使用方法和注意事项，使病人了解自己在镇痛治疗中所起的积极作用。