医保 参保人员就诊权益管理办法

广西基本医疗保险就医管理暂行办法第一条为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社會保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2022〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。

第三条参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。

第四条参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。

第五条参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。

参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。

第六条参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。

第七条参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：（一）职工医保1.持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。

2.在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。

3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。

医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。

二、参保与缴费（一）单位应按照规定及时为职工办理医保参保手续，如实申报参保人员信息，确保参保信息的准确性和完整性。

（二）按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。

如有特殊情况需缓缴，应按照规定程序办理相关手续。

三、就医管理（一）参保人员应持本人医保卡到定点医疗机构就医，不得转借、冒用他人医保卡。

（二）就医时应遵守医疗机构的诊疗规范和医保相关规定，不得要求医务人员违规提供医疗服务。

（三）参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。

四、医疗费用结算（一）定点医疗机构应按照医保政策和服务协议的要求，为参保人员提供医疗费用结算服务。

（二）医疗费用结算应遵循“合理、合规、准确”的原则，不得虚报、多报医疗费用。

（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由个人承担的部分，由个人直接支付；应由医保基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。

五、医保基金管理（一）严格遵守医保基金管理的相关规定，确保基金的安全、完整。

（二）不得侵占、挪用医保基金，不得将医保基金用于规定以外的用途。

（三）建立健全医保基金财务管理制度，加强基金核算和审计监督。

六、监督检查（一）单位应定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

（二）医保经办机构有权对单位和定点医疗机构的医保管理工作进行监督检查，单位和定点医疗机构应积极配合。

（三）对违反医保管理规定的单位和个人，将按照相关法律法规和政策规定进行处理。

七、培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高单位职工和定点医疗机构医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。

（二）通过多种渠道和方式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，引导参保人员合理就医、合理使用医保基金。

八、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策不一致，以新政策为准。

基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。

2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。

3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。

4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。

4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。

4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。

包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。

4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。

4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。

4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。

4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。

4.1.5门诊处⽅应书写规范。

4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。

4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。

4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。

4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。

参保人就医管理制度参保人就医管理制度主要包括以下几个方面：一、医保参保资格管理。

参保人应当符合医疗保险的参保条件，按照规定及时缴纳医保费用，确保自己的医保权益。

医保部门会对参保人的资格进行审核和管理，确保只有符合条件的人才能享受医疗保险待遇。

二、医保门诊就医管理。

参保人在就医时，应当选择具有医保资质的医疗机构就诊，遵守医疗保险规定的就诊流程和规范，如就诊时出示有效的医保卡、在规定的医疗机构就诊等。

医保部门会定期监督检查医疗机构的医保情况，确保参保人享受到规范的医疗服务。

三、医保报销管理。

参保人在就医后，应当及时办理医疗费用报销手续，按照规定提供相关资料和材料，并遵守医保规定的报销流程。

医保部门会对报销资料进行审核和核实，确保报销资金的合理使用和管理。

四、医保用药管理。

为了控制医疗费用的增长，医疗保险会实行用药管理政策，限制一些高消耗、高价格的药品的使用。

参保人在就医时，应当根据医生的建议选择合理的药品，并遵守医保的用药管理规定。

五、医保定点管理。

医保定点机构是指经医保部门批准的具有医保资质的医疗机构，只有选择这些医疗机构就诊的参保人才能享受医疗保险待遇。

医保部门会对定点机构进行监督检查，确保医疗机构提供的服务符合医保规定。

六、医保费用管理。

医疗保险基金是由参保人缴纳的医保费用组成的，为了保障医疗保险基金的安全和稳定，医保部门会对医保费用的管理进行严格监督，防止医保费用的滥用和浪费。

总的来说，参保人就医管理制度是一个涵盖多个方面的综合性管理制度，旨在保障参保人的医疗权益，提高医疗服务质量，控制医疗费用的增长，促进医疗卫生事业的健康发展。

只有参保人和医疗机构共同遵守医保规定，才能保证医疗保险制度的健康运行，让参保人获得更好的医疗服务和保障。

一、总则为规范参保人员住院行为，确保医疗保险基金的安全合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于参加基本医疗保险的参保人员及其家属在定点医疗机构住院治疗。

三、住院管理1. 住院手续参保人员住院治疗，应选择定点医疗机构，出示基本医疗保险证，办理住院手续。

住院押金先交起付线以下的费用，以后按实际发生的医疗费用缴纳应由个人负担的费用，出院时多退少补。

2. 入院标准（1）参保人员因病需要住院治疗，应按照医疗机构制定的入院标准和ICD病种目录管理规定，经医生诊断确需住院治疗。

（2）住院期间，患者不得擅自离院，如有特殊原因需离院，应办理离院手续，并由家属签字确认。

3. 住院期间管理（1）参保人员住院期间，应遵守医院规章制度，积极配合医生治疗。

（2）住院期间，患者及家属应主动配合医护人员进行病情观察、检查、治疗等医疗活动。

（3）参保人员住院期间，应如实提供个人及家庭成员的基本信息，配合医疗机构进行医保结算。

4. 住院费用管理（1）参保人员住院期间，医疗机构应每日向患者提供检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”，经患者或家属签字认可。

（2）参保人员确需使用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，经患者或家属签字同意后使用。

四、违规与处罚1. 参保人员有下列行为之一的，视为违规：（1）提供虚假信息，骗取医疗保险待遇；（2）擅自离院，未办理离院手续；（3）伪造、变造医疗文书，骗取医疗保险待遇；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。

2. 对违规的参保人员，医疗机构有权暂停其医疗保险待遇，并按照相关规定进行处理。

3. 对医疗机构及医护人员有下列行为之一的，视为违规：（1）违反入院标准，违规收治患者；（2）违反住院管理规定，未对患者进行有效管理；（3）违规开具药品、诊疗项目及服务设施；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。

医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。

第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。

第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。

第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。

第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。

第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。

第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。

第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。

第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。

第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。

第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。

第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。

第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。

第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。

第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。

第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。

第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。

第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。

以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。

基本医保参保人员就诊权益管理制度一、应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。

负责医保的工作人员，必须熟悉医保政策，尤其是政策调整后要做好政策解释工作，不得以不清楚为由拒绝进行解释。

二、严格遵循卫生健康管理委员会有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

将检查、治疗和用药情况在病程记录中说明，做到费用清单、住院医嘱、治疗单（或检查化验单）和病程记录相吻合。

严格掌握各项化验和检查的指征。

不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。

三、参保人员（含异地就医参保人员）就诊时，对其进行身份和证件识别，核验身份证和社会保障卡（或其他就医凭证）。

人证卡不符的，不得进行医保结算，并及时报告医保局。

不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

对异地就医参保人员无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

四、对参保人员投诉工作人员在诊疗过程中有违反医保有关规定或态度恶劣的，院方认真查实，并按照有关规定严肃处理。

五、严格掌握参保人员入院指征。

不得将不符合住院指征的参保人员收入住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎等病症除危重病人外原则上先门诊或急诊留观处理，根据病情确需住院的再收住院。

六、收治参保人员住院应遵循专科专治的原则，除急重症、疑难病例外，原则上应明确主要诊断后再收住院，做到专科专治。

住院期间需转科时，不得先办理出院再办理入院，以加重参保人员的经济负担。

七、应当向参保人员提供医疗费用每日清单，主动做好解释工作。

参保人员出院时，提供住院费用结算单并加盖公章，开具专用票据。

八、以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，应当保证参保人员知情同意权，在事先征得参保人或其家属同意，签字确认后方能使用（抢救、术中用药可事后补签）。

一、总则为规范参保人员门诊就医行为，提高医疗服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于参加基本医疗保险（以下简称医保）的人员（以下简称参保人员）在医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行的门诊就医活动。

三、就医管理（一）参保人员应选择定点医疗机构进行门诊就医。

参保人员可通过医保网站、医保服务热线等渠道查询定点医疗机构信息。

（二）参保人员就医时，应主动出示医保卡、身份证等有效证件，并按照规定缴纳个人自付费用。

（三）参保人员就医时，应遵守以下规定：1. 诚信就医，不得虚报、冒领、重复报销医疗费用；2. 按照医生建议进行治疗，不得擅自改变治疗方案；3. 不得将医保卡转借他人使用；4. 不得利用医保待遇进行不正当交易。

（四）定点医疗机构应建立健全门诊就医管理制度，严格执行以下规定：1. 严格执行医保政策，合理检查、合理用药、合理收费；2. 保障参保人员知情权，及时向参保人员提供医疗费用清单和报销政策；3. 加强对参保人员的就医指导，提高参保人员就医满意度；4. 严格执行医保结算制度，确保医保基金安全。

四、费用结算（一）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照医保政策规定，实行个人自付、统筹基金支付和目录内费用支付相结合的结算方式。

（二）参保人员门诊医疗费用结算标准，按照医保政策规定执行。

（三）参保人员门诊医疗费用报销，按照医保政策规定办理。

五、监督管理（一）医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查，确保医保政策落实到位。

（二）参保人员对定点医疗机构违反医保政策的行为，有权向医保经办机构投诉举报。

（三）医保经办机构应建立健全投诉举报处理机制，及时调查处理投诉举报事项。

六、附则（一）本制度由医保经办机构负责解释。

（二）本制度自发布之日起施行。

一、总则为加强医疗保险基金的管理和使用，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

二、参保人员资格管理1.参保人员应按照国家规定参加医疗保险，并符合以下条件：（1）具有本地区户籍或者在本地区居住并持有有效居住证明的人员；（2）与用人单位建立劳动关系或者从事灵活就业的人员；（3）符合国家规定的其他条件。

2.参保人员应当如实提供个人基本信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等，并按照规定缴纳医疗保险费。

三、医疗保险待遇管理1.参保人员享受以下医疗保险待遇：（1）基本医疗保险待遇：包括门诊统筹、住院统筹、特殊病种门诊统筹等；（2）补充医疗保险待遇：根据参保人员的缴费情况，享受一定比例的补充医疗保险待遇；（3）其他待遇：根据国家和地方政策，享受其他医疗保险待遇。

2.参保人员在享受医疗保险待遇时，应当遵守以下规定：（1）按照规定使用医疗保险定点医疗机构、定点药店；（2）如实提供个人就医信息，不得虚构、伪造、篡改；（3）不得重复享受医疗保险待遇。

四、医疗保险费用管理1.医疗保险基金实行专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

2.医疗保险基金的使用，应当遵循以下原则：（1）合理、合规、高效；（2）优先保障参保人员的基本医疗需求；（3）防止浪费和滥用。

3.医疗保险基金的使用，应当接受审计、监察等部门的监督检查。

五、医疗保险服务管理1.医疗保险定点医疗机构、定点药店应当遵守以下规定：（1）严格执行医疗保险政策，为参保人员提供优质服务；（2）按照规定收取医疗保险费用，不得擅自提高收费标准；（3）加强内部管理，确保医疗保险基金的安全。

2.医疗保险经办机构应当加强医疗保险服务管理，提高服务效率，确保参保人员的合法权益。

六、违规行为处理1.参保人员、医疗保险定点医疗机构、定点药店等违反本制度的，由医疗保险经办机构依法进行处理。

医保就诊管理制度一、引言医保就诊管理制度是指为了规范医保参保人员在就诊过程中的行为，保障医保基金的合理使用和医保参保人员的权益，而制定的管理规定和措施。

在我国，医保就诊管理制度是医疗保险制度重要的一部分，对于实现全民医保制度目标，保障人民健康、提高医疗服务质量和效率，具有重要意义。

二、医保就诊管理制度的现状目前我国医保就诊管理制度主要包括医保基金结算管理、定点医疗机构管理、医保参保人员就诊管理等方面的规定。

在医保基金结算管理方面，我国已经建立了基本医疗保险、大病保险等各类医疗保险制度，并建立了医保基金的收支管理、统筹管理等制度。

在定点医疗机构管理方面，我国建立了医疗机构准入、医疗服务定价、医保定点管理等制度。

在医保参保人员就诊管理方面，我国建立了医保参保人员的医疗费用报销、就诊审核等制度。

三、医保就诊管理制度存在的问题虽然我国已经建立了一系列医保就诊管理制度，但在实际操作中存在一些问题。

首先，医保基金管理不够规范，存在基金滥用、浪费、挪用等问题。

其次，定点医疗机构管理不够严格，存在定点机构违规收费、诊疗项目超标等现象。

再次，医保参保人员就诊管理存在报销难、审核不公等问题。

四、医保就诊管理制度改革的必要性针对以上存在的问题，需要对医保就诊管理制度进行改革。

首先，改革医保基金管理制度，建立更加规范的基金收支管理、统筹管理、监督管理等制度。

其次，改革定点医疗机构管理制度，建立更加严格的准入、定价、监管等制度。

再次，改革医保参保人员就诊管理制度，建立更加公正、便捷的报销、审核等制度。

五、医保就诊管理制度改革的对策为了实现医保就诊管理制度的改革，需要采取一系列措施。

首先，建立医保基金的审计制度，加强对医保基金的监督和管理。

其次，建立医疗机构评价制度，加强对定点医疗机构的监管和管理。

再次，建立医患协作机制，加强对医保参保人员的指导和管理。

六、医保就诊管理制度改革的实施方案为了实现医保就诊管理制度的改革，需要制定一系列实施方案。

医保管理制度一、核验参保患者身份制度(一)门诊医师接诊时 ,收住患者时,必须认真核实就诊者医保本，身份证(或者户口本)等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者,应拒绝提供门诊或者住院医疗医保服务。

(二)参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别(市、县、区职工，城镇居民,农村居民,建档立卡户，工伤)，并到医保窗口登记信息 ,提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴(打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策) ，医保患者只需交纳 30％摆布住院押金.病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈,经医保办调查核实后,不予报销.建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、 60 周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订”先诊疗，后付费”住院医疗协议后，一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部份医疗费用。

(三)病人出院后，在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算 ,办理医保报销，民政救助,保险公司大病，工伤报销等手续，即时付现(超过银行制定标准的，打卡)。

二、参保等人员出入院管理制度(一)严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推委和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或者自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，住手医疗保险费用结算。

(二)符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度"中规定相关流程执行。

(三)参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。

深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法深劳社规[2008］10号第一条为保障我市社会医疗保险参保人的权益,规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。

第二条已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药;就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：（一)住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；（二)农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；（三）其他人员由本人根据住所地,到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条参保人到定点医疗机构门诊就医时,应按以下规定进行:（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；（二)患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本;（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金.第七条参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；(二)办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；（三)住院治疗期间，应配合医生积极治疗；（四)不得挂床、冒名住院，不得轻病入院;（五）符合出院条件的,不得延迟出院；（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的,应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

一、总则为了规范医院医保门诊管理工作，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本制度。

二、管理范围本制度适用于医院所有门诊部门的医保门诊管理工作。

三、医保门诊挂号1.患者在就诊前需提供有效的医保卡和本人有效身份证件，并按照规定的挂号流程进行挂号。

2.医院应当在挂号处设置专门窗口办理医保患者挂号手续，确保患者享受到便捷、高效的服务。

3.医保患者挂号需按照医保政策规定进行自付比例支付，医院应当提供明细的费用清单并向患者解释明白。

四、医保门诊就诊1.医保患者就诊需凭医保卡进行刷卡登记，在医生诊疗后领取处方并进行药品配药。

2.医生在诊疗过程中应当根据患者病情和医保政策开具合理的处方，并遵守国家关于用药的规定。

3.患者要按照医嘱用药，不得擅自更改用药方法或药物种类，否则可能造成不良后果。

五、医保门诊结算1.医保患者在门诊就诊结束后，应当前往医院医疗保险处进行结算手续，如有其他费用需患者自行支付。

2.医院应当合理安排医保患者的结算时间，避免因排队等待时间过长而影响患者就诊体验。

3.医保患者结算时需提供有效的医保卡和身份证明，否则可能影响结算进程。

六、医保门诊服务质量管理1.医院应当建立健全医保门诊服务质量评估机制，及时了解患者对服务的反馈意见并进行改进。

2.医院应当定期组织医务人员进行业务培训，提高服务意识和服务水平，确保医保患者得到良好的服务体验。

1.医院应当明确医保门诊管理的责任主体，建立工作责任分工制度，确保各项工作有序开展。

2.医院应当加强领导力量的支持，积极配合医保部门的工作，做好医保门诊管理相关工作。

3.医务人员应当严格遵守医院医保门诊管理制度，尊重患者权益，提供优质的医疗服务。

八、违规处理对于不遵守医院医保门诊管理制度的医务人员，医院将依照规定进行处理，包括警告、停职、调离岗位等措施。

九、附则本制度解释权归医院所有，如有需要进行修改，应当经过医院相关部门审批并报领导批准后执行。

珠海市基本医疗保险就医管理办法为了规范珠海市基本医疗保险的就医管理工作，提高保险待遇的使用效益，推动医疗服务质量的提升，珠海市制定了基本医疗保险就医管理办法。

该管理办法对参保人员的就医行为、医疗机构的服务质量要求以及报销和结算等方面做出了详细规定。

一、参保人员的就医要求根据管理办法规定，参保人员在享受基本医疗保险待遇时，应当遵守以下要求：1.选择医疗机构：参保人员享受基本医疗保险待遇时，有权选择基层医疗机构作为首诊机构，除非需要进一步治疗或转诊到上级医疗机构。

参保人员在就医时应当在规定范围内选择医疗机构，不得超出约定的区域。

2.遵守医疗机构规定：参保人员在医疗机构就诊时，应当遵守医疗机构的规章制度，遵守医生的诊疗规范和医嘱要求，配合医生进行治疗和检查。

3.自负部分费用：基本医疗保险只对部分医疗费用进行报销，参保人员在就医时需要自行承担一定比例的费用，详细的自负比例由管理办法中的附表予以规定。

二、医疗机构的服务质量要求管理办法对医疗机构的服务质量也进行了明确的规定，以保障参保人员享受到高质量的医疗服务。

医疗机构应当具备以下要求：1.资质认证：医疗机构应当经过相应的资质认证，取得合法经营临床医疗服务的许可。

2.医师执业证书：医疗机构聘用的医师应当持有有效的执业证书，并具备相应的专业技术能力。

3.设备和设施：医疗机构应当配备必要的医疗设备和设施，以保证正常的医疗服务提供。

4.医疗质量监管：医疗机构应当建立科学的医疗质量监管体系，加强对医疗过程和结果的监督和评估。

三、报销和结算规定管理办法对基本医疗保险的报销和结算工作也做出了具体规定，以保障参保人员能够及时享受到医疗保险待遇。

1.费用报销范围：基本医疗保险只对规定范围内的医疗费用进行报销，具体的费用范围由管理办法中的附表予以规定。

2.费用报销比例：医疗费用报销比例由管理办法中的附表予以规定，不同类型的医疗费用有不同的报销比例。

3.报销方式：管理办法规定，参保人员可以通过电子医保卡、社保卡或其他相关卡片进行医疗费用的报销和结算。

医保普通门诊管理制度一、引言医保普通门诊管理制度是指国家医疗保险基金委员会根据国家的医疗保险政策和规定，对医保参保人员在普通门诊就医的费用报销和管理进行规范和监督的制度。

医保普通门诊管理制度是医保制度的一个重要组成部分，是保障医保权益和规范医疗行为的重要手段。

合理规范的医保普通门诊管理制度有利于保障医保参保人员的合法权益，促进医疗资源的合理利用，维护医保制度的良好运行。

二、医保普通门诊的范围医保普通门诊的范围包括以下几个方面：1. 医保参保人员在定点医院进行的普通门诊就医；2. 医保参保人员在基层医疗机构进行的普通门诊就医；3. 医保参保人员在社区卫生服务中心进行的普通门诊就医；4. 医保参保人员在其他合法合规的医疗机构进行的普通门诊就医。

对于以上范围内的医保参保人员的普通门诊就医费用，按照国家相关规定进行报销和管理。

三、医保普通门诊管理制度的原则医保普通门诊管理制度的核心原则是以保障医保参保人员的合法权益为核心，促进医疗资源的合理利用，维护医保制度的稳定和健康发展。

具体包括以下几个方面：1. 公平原则：医保参保人员在符合医保规定的情况下，应当享有相同的医保待遇，医保费用的报销和管理应当公平和公正；2. 有效原则：医保普通门诊管理制度应当能够有效保障医保参保人员的合法权益，能够有效促进医疗资源的合理利用；3. 规范原则：医保普通门诊管理制度应当符合国家相关法律法规和政策规定，医疗服务机构和医保参保人员都应当遵守相关规定；4. 健康原则：医保普通门诊管理制度的实施应当有助于维护医保制度的健康发展，保障医保制度的长久稳定。

四、医保普通门诊管理制度的具体内容医保普通门诊管理制度的具体内容包括以下几个方面：1. 医保参保人员的资格认定：医保参保人员在进行普通门诊就医前，应当进行资格认定，确保其为合法的医保参保人员；2. 就医费用的报销和管理：医保参保人员在普通门诊就医后，其医疗费用的报销和管理应当按照国家相关规定进行；3. 医保医疗服务机构的管理：医保医疗服务机构应当具备相应的资质和条件，严格遵守国家相关规定进行管理；4. 医保参保人员的权利和义务：医保参保人员在进行普通门诊就医时，应当遵守相关规定，行使相应的权利和承担相应的义务；5. 医保普通门诊管理制度的监督和评估：医保普通门诊管理制度的实施应当进行监督和评估，确保其经久不衰。

医保就诊的管理制度随着我国医疗保险制度的不断完善，也在逐步健全。

为了保障广大参保人员的权益，提高医疗服务质量，规范医疗行为，现就医保就诊的管理制度进行详细阐述。

一、医保就诊的基本原则1. 公平性原则：医保就诊应确保所有参保人员享有平等的医疗待遇，不得因个人身份、地域、病情等因素而有所差别。

2. 合理性原则：医保就诊应遵循医疗原则，合理使用医疗资源，确保参保人员得到必要的医疗服务。

3. 规范性原则：医保就诊应严格执行医保政策，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。

4. 效率性原则：医保就诊应提高医疗服务效率，减少参保人员就医等待时间，提高医保基金使用效率。

二、医保就诊的流程管理1. 参保人员就医时，应持医保卡和身份证等有效证件到定点医疗机构就诊。

2. 接诊医生应认真核对参保人员身份，确保其符合医保就诊条件。

3. 接诊医生应根据参保人员的病情，制定合理的治疗方案，并告知其医保政策及自付比例。

4. 参保人员在定点医疗机构就诊时，应遵守就医秩序，服从医护人员管理。

5. 参保人员出院时，应按照规定程序办理出院手续，并结清医疗费用。

三、医保就诊的医疗服务管理1. 定点医疗机构应严格执行医保政策，合理使用医疗资源，确保医疗服务质量。

2. 定点医疗机构应建立健全内部管理制度，加强对医保就诊的监管，防止医保基金流失。

3. 定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其业务水平和服务质量。

4. 定点医疗机构应建立健全医保就诊档案管理制度，确保参保人员就医信息真实、完整。

四、医保就诊的费用管理1. 参保人员就诊时，应按照规定支付自付费用。

自付费用包括起付线、共付比例和自费项目等。

2. 定点医疗机构应严格执行医保费用结算制度，确保医保基金合理使用。

3. 医保经办机构应定期对定点医疗机构进行费用审核，防止医保基金流失。

4. 参保人员如有违规使用医保基金的行为，医保经办机构应按照规定进行处理。

五、医保就诊的监管与处罚1. 医保经办机构应加强对医保就诊的监管，确保医保政策得到有效执行。

医保门诊管理制度医保门诊管理制度是指医保机构通过采取一系列管理措施，对医疗保险参保人的门诊医疗费用进行管理和控制的制度。

该制度主要通过以下几个方面来实施和管理：1. 医保目录管理：医保机构制定了一份医保目录，明确了可报销的药品、诊疗项目和医疗服务范围。

医保参保人就诊时，医保机构会根据目录范围来审核和报销费用。

2. 报销比例管理：医保机构设定了不同的报销比例，根据治疗的疾病、手术、药物等不同情况来确定报销比例。

参保人就诊时，医保机构会根据规定的报销比例来报销费用。

3. 医保定点管理：医保机构与具备一定技术和服务能力的医疗机构签订协议，将其确定为医保定点医疗机构。

参保人就诊时，可以选择就近的医保定点医疗机构就医。

4. 医保支付管理：医保机构与医疗机构签订协议，约定支付方式和结算方式。

参保人就诊后，医疗机构将费用结算信息报给医保机构，医保机构再进行费用审核和支付。

5. 医保支付控制：医保机构通过建立医保支付控制机制，对参保人的医疗费用进行控制和限制。

通过设定审批制度、限制报销范围、控制医疗项目等方式，来控制和规范医疗费用的使用。

6. 医保监督管理：医保机构对医疗机构和参保人的行为进行监督管理，确保医保资金的合理使用和参保人权益的保护。

医保机构定期对医疗机构进行评估和验收，对参保人的就诊行为进行检查和核实。

在实际操作中，医保门诊管理制度的实施有助于控制医疗费用的支出，提高医保基金的使用效率，保障参保人的医疗权益。

但也需要注意，在管理过程中要防止滥用职权、不当限制参保人的就医自由和权益。

举个例子来说，参保人在门诊就医时，根据医保目录范围内的项目进行诊疗，医疗机构会根据规定的报销比例来报销费用。

比如，某药物在医保目录中列为可报销药品，参保人购买该药物时，医保机构会根据规定的报销比例来报销一部分费用。

然而，若该药物超出药品使用范围或未能满足医保机构的报销条件，医保机构可能会拒绝或减少报销费用。

此外，医保机构对医疗机构进行定点管理，使参保人能就近就诊，并且医保机构与医疗机构签订协议，约定支付和结算方式，确保费用的及时支付。