医保工作管理暂行规定

新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）新劳社字[2008]21号伊犁哈萨克自治州劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局，各地、州、市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局：自1999年7月发布《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》以来，自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为基本医疗保险参保人员提供了大量的医疗服务，为医疗保险事业做出了很大的贡献。

但是，经过8年的运行，《实施细则》已不适应目前医疗保险制度的需要。

为此，根据国家及自治区有关政策规定，对《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》进行了修订，现将新修订的《实施细则》印发你们，请遵照执行。

新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅新疆维吾尔自治区卫生厅新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局二OO八年三月十三日新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）第一条为进一步加强自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)，制定本实施细则。

第二条自治区行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的管理适用本实施细则。

本实施细则所称定点医疗机构，是指由统筹地区劳动保障行政部门审查确定，并由社会保险经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条审查、确定基本医疗保险定点医疗机构应遵循以下原则：（一）方便参保人员就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；第四条经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队(武警)主管部门批准有资格开展对外服务的军队(武警)医疗机构及经兵团师(局)以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经县（区、市）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站；（七）医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，须单独申请定点资格。

北京市医疗保险事务管理中心关于下发《北京市基本医疗保险监督举报管理工作暂行规定》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保险事务管理中心•【公布日期】2004.05.28•【字号】京医保发[2004]38号•【施行日期】2004.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市医疗保险事务管理中心关于下发《北京市基本医疗保险监督举报管理工作暂行规定》的通知（京医保发（2004）38号2004年5月28日）各区、县劳动和社会保障局：为规范北京市基本医疗保险监督举报管理工作，维护广大参保人员的根本利益，确保基本医疗保险基金合理、有效的使用，经研究，制定《北京市基本医疗保险监督举报管理工作暂行规定》（以下简称《暂行规定》），现下发给你们，请遵照执行。

各区、县医疗保险管理部门要认真学习《暂行规定》，按照《暂行规定》的要求，认真做好辖区内医疗保险监督举报管理工作。

要把监督举报管理工作同规范管理、锻炼队伍结合起来，努力实现医疗保险监督举报管理工作规范化、制度化。

本通知自2004年6月1日起执行。

附件北京市基本医疗保险监督举报管理工作暂行规定第一条根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府2003年第141号令）和北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（京劳社医发〔2001〕11号）的有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条受理举报范围：（一）本市基本医疗保险参保人员、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店和各级医疗保险经办机构，在执行基本医疗保险政策规定过程中的违规行为；（二）非基本医疗保险定点医疗机构和非定点零售药店，使用定点医疗机构、定点零售药店的公章、票据、处方等违规行为；非参保人员借用医疗保险手册等违规行为；（三）与基本医疗保险管理、基本医疗保险费用发生等无关的举报不予受理。

第三条举报材料、受理举报方式：（一）举报材料应包括举报方的姓名、单位、地址、联系电话以及尽可能详细的举报内容等；对无明确举证的举报，工作人员应提请举报方明确举证要素；（二）受理举报方式：1．电话、信函；2．当面举报；3．其他。

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。

局长：胡静林2020年12月30日医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第一章总则第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。

经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。

医保管理工作制度第一章总则第一条为了规范医保管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的医保管理工作。

第三条医保管理工作应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效使用。

第二章组织机构与职责第四条定点医疗机构应设立医保管理科，负责医保政策的宣传、培训、咨询、审核、结算等工作。

第五条医保管理科应设立医保审核员，负责对参保人员的医疗费用进行审核，确保费用合理、合规。

第六条医保管理科应设立医保结算员，负责与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、准确地划拨。

第七条定点医疗机构应设立医保监督员，负责对医保管理科的工作进行监督、检查，确保医保管理工作的规范、有序。

第三章医保审核第八条医保审核员应根据医保政策，对参保人员的医疗费用进行审核。

第九条医保审核员应审核医疗费用的合理性、合规性，包括诊疗项目、药品、耗材、检查等费用的合理性。

第十条医保审核员应审核医疗费用的报销比例，确保报销比例符合医保政策规定。

第四章医保结算第十一条医保结算员应与医保经办机构进行费用结算，包括医疗费用、报销比例等。

第十二条医保结算员应确保医保基金及时、准确地划拨，避免医保基金的流失。

第十三条医保结算员应定期与医保经办机构进行对账，确保医保基金的使用情况清晰、准确。

第五章医保监督第十四条医保监督员应定期对医保管理科的工作进行监督、检查，包括医保审核、医保结算等。

第十五条医保监督员应监督医保管理科是否按照医保政策规定开展工作，是否存在违规行为。

第十六条医保监督员应将监督结果反馈给医保管理科，要求其整改、纠正。

第六章培训与宣传第十七条定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。

第十八条定点医疗机构应通过各种渠道，如海报、宣传册、网络等，向参保人员宣传医保政策，提高其对医保政策的了解和认识。

医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。

具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。

第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。

第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。

第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。

第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。

第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。

第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。

第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。

第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。

医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。

第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。

第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。

第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。

第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。

第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。

第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。

第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。

第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。

第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。

第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。

关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定为加强基本医疗保险管理工作，医院已陆续出台了一系列管理规定。

在做好各项服务工作的同时，完善服务流程，规范医疗行为，杜绝不合理费用的发生收到了较好的效果。

随着医疗保障体系的逐步健全，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗已覆盖整个社会。

为了进一步做好医疗保险管理工作，根据相关政策和文件精神，结合我院工作实际，现就进一步加强医疗保险管理工作做如下规定。

一、总体要求1、我院系城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、离休人员医疗保障的综合定点医疗机构，应积极适应当前卫生和医疗保险改革发展的需要，按照国家、省、市及有关主管部门文件精神，从医院内部管理入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，确保医保基金的合理支出等方面做大量、全面、细致的工作，以赢取社会和广大病患者的信任。

2、各科室要充分认识加强此项管理工作的重要性，将其整合到科室管理工作中去，加大管理力度，落实管理责任和措施，认真组织医护人员学习相关政策规定，规范医疗服务行为。

二、门诊管理门诊医生要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务，严格执行首诊医师负责制，遵照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

1、门诊特殊慢性病患者到各相关专业科室就诊，各诊区护士要依照程序安排就诊，接诊科室不得以任何理由推诿。

对单纯开药的慢性病患者，可到医保诊室就诊。

2、接诊医师要严格执行医院的病历书写制度。

门诊病历、处方的书写字迹要工整、规范。

病历中严禁出现“取药”、“取药同上”等字样，对病历中无记录的各种医疗费用一律由责任人承担。

3、接诊医师要严格按病情需要行检查、治疗。

严禁诱导患者使用贵重药品和大型设备检查，未见到病人一律不得开据各种大型检查申请单。

4、对特殊病种用药，如肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等必须要有相关的检查、化验报告，否则不能开取或随意增加用药量。

5、接诊医师应严格执行社保中心的规定，每次限开一月（特殊情况除外）药量。

医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

规范医保工作管理制度一、总则为了规范医疗保险工作，提供良好的医疗服务，充分保障参保人员的合法权益，特制定本规范。

二、工作原则1. 保护参保人员的合法权益，提高医疗保险服务质量。

2. 精细化管理医保资金使用，确保资金合理分配和使用。

3. 加强对医院和医生的管理，防止医疗欺诈和虚假索赔。

4. 完善医保信息系统，提高医保管理的效率和透明度。

三、管理机构1. 医疗保险管理委员会医疗保险管理委员会是医疗保险的决策机构，负责制定医疗保险的政策和规定，协调医保各部门的工作。

2. 医疗保险管理部门医疗保险管理部门是医疗保险工作的执行机构，负责具体的医疗保险管理工作，包括医保资金的管理、医疗服务的监督等。

3. 医保管理人员医保管理人员是医疗保险管理部门的工作人员，负责具体的医疗保险管理工作，包括医保资金的分配、医疗服务的审核等。

四、医保资金管理1. 医保基金的筹集医保基金的筹集主要通过参保人员的缴费、政府财政拨款等方式进行。

2. 医保基金的使用医保基金的使用应按照国家规定的医保政策进行，确保资金合理分配和使用，不能用于非医疗用途。

3. 医保资金的监管医保资金的监管应严格按照相关法律法规进行，确保资金的安全和合理使用。

五、医疗服务管理1. 医疗服务的认定医疗服务的认定应按照国家医保政策进行，确保参保人员享受到合法的医疗服务。

2. 医疗服务的监督医疗服务的监督应加强对医院和医生的管理，防止医疗欺诈和虚假索赔。

3. 医疗服务的评估医疗服务的评估应建立相应的评估机制，对医疗服务的质量进行评估和监督。

六、信息系统管理1. 医保信息系统的建设医保信息系统的建设应按照医保管理的需要进行，确保系统的稳定和可靠。

2. 医保信息的保密医保信息的保密是重要的工作内容，医保信息必须严格保密，不得泄露。

3. 医保信息的透明医保信息的透明是医保工作的重要内容，必须确保信息的透明和公开。

七、责任制度1. 医保管理人员的责任医保管理人员应严格遵守医保管理的规章制度，不能有违规行为。

基本医疗保险用药管理暂行办法（2020）《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，现予公布，自2020年9月1日起施行。

局长: 胡静林2020年7月30日基本医疗保险用药管理暂行办法第一章总则第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。

第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。

第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理，明确各层级职责和权限;坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。

第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。

省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。

为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码，对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督。

医疗保险管理工作制度主要是为了规范医疗保险管理工作、提高管理效能、维护参保人员和医疗机构的合法权益。

下面将从医疗保险管理工作的背景、目标、内容、实施和评估等方面进行详细介绍。

一、背景随着我国社会经济的发展和医疗服务的进步，医疗保险在我国已经成为最重要的社会保障之一。

目前，医疗保险参保人员数量逐年增加，医疗保险支出也在不断增加。

为了更好地管理医疗保险，提高质量和效率，制定医疗保险管理工作制度势在必行。

二、目标1. 规范医疗保险管理工作流程，提高工作效率；2. 维护参保人员的权益，确保他们享受到应有的医疗保险待遇；3. 加强医疗机构的管理，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量；4. 防范和打击医保基金的滥用和盗窃行为。

三、内容1. 参保管理（1）基本信息登记：对参保人员的基本信息进行登记，包括个人身份证明、户口簿、收入证明等；（2）缴费管理：负责参保人员的缴费管理工作，包括缴费方式、缴费比例、缴费期限等；（3）参保身份变更：对参保人员的变更情况进行及时记录和处理，如婚姻状态的变更、就业单位的变更等。

2. 医疗费用管理（1）医保支付：负责医保支付的相关事宜，包括诊疗费用的报销、支付比例的设定、支付标准的制定等；（2）医保定点：对医疗机构进行定点管理，确保定点机构符合相关要求，提供优质的医疗服务；（3）医保审核：对医疗费用进行审核，核实费用的真实性和合理性，防止虚假报销和骗取医保基金。

3. 医保基金管理（1）基金筹集：负责医疗保险基金的筹集工作，包括个人缴费、单位缴费、政府补助等；（2）基金监管：对医保基金的使用情况进行监督和管理，确保基金的合理使用；（3）基金统计与报表：根据需要，及时统计医保基金的收入和支出情况，编制相关报表上报上级管理部门。

4. 信息管理（1）信息化建设：推动医疗保险管理工作的信息化建设，建立完善的信息系统，提高管理效能；（2）信息安全：保护参保人员的个人信息安全，防止信息泄露和滥用。

医院医保工作管理办法为了贯彻落实国家城镇职工医疗保险的方针、政策，不断规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据《**市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（试行）》，结合与各级医疗保险经办中心签定的服务协议及我院实际情况，制定本医保工作管理办法。

一．医保工作基本要求1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。

2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4．明确医保工作职责，落实监管责任。

5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。

6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。

7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。

二．就诊过程管理1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。

2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。

3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。

4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。

6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。

三．诊疗实施管理1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。

2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。

医院医疗保险审核管理暂行办法为确保医疗保险审核工作的规范化和高效性，提高医保资金使用的节约性和安全性，制定本办法。

一、总则1.1建立医院医疗保险审核管理制度，明确审核流程和责任。

1.2医院应设立医疗保险审核部门，配备专业审核人员，并提供必要的审核工具和设备。

1.3医院医疗保险审核工作应依据相关法律法规和政策文件进行。

二、审核范围2.1医院医疗保险审核的范围包括：医疗服务项目、费用明细、医疗保险定点医疗机构的合规性等。

2.2审核部门应对医院的医疗保险审核进行全面、准确、规范的检查，及时发现和纠正问题。

三、审核流程3.1医院医疗保险审核流程包括收集资料、审核资料、审批、记录等环节。

3.2收集资料：医院应及时收集患者的病历、医嘱、处方、费用明细等相关资料，完整准确地登记在案。

3.3审核资料：审核人员应仔细核对患者的资料，与政策要求进行比对，确保符合审核标准。

3.4审批：审核人员根据审核结果，进行审批，确认医疗保险支付的金额，并及时通知患者和相关医务人员。

3.5记录：审核部门应做好医疗保险审核的相关记录工作，包括审核的项目、时间、结果等，并建立档案。

四、责任与执法4.1医院医疗保险审核工作由医院统一负责，审核部门负责审核流程的执行和管理。

4.2审核部门应配合相关部门对医院医疗保险审核工作进行监督和检查。

4.3对于不符合审核标准的医疗费用，审核部门有权拒绝支付，并向患者和相关医务人员进行说明。

4.4审核部门应定期对医疗保险审核工作进行评估和总结，及时提出改进措施，提高审核工作的质量和效率。

五、保密与安全5.1审核部门应对审核资料进行保密，严禁泄露患者个人信息和医疗保险支付金额等敏感信息。

5.2审核部门应加强信息安全管理，确保系统的稳定性和数据的安全性，防止非法操作和攻击。

六、违规处理6.1对于故意提供虚假资料、夸大医疗费用等违规行为的医务人员，医院将严肃处理。

6.2对于审核部门发现的违规行为，应及时向医院领导报告，由医院领导根据实际情况进行处理。

医保工作人员管理制度第一章总则第一条为规范医保工作人员的行为，加强医保管理，提高医保服务质量，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医保工作人员的管理，并包括医保工作人员规范、奖惩制度、考核评价等内容。

第三条医保工作人员应当遵守国家法律法规和医保政策，认真履行职责，严守职业道德。

第四条医保工作人员管理应当遵循公平、公正、公开的原则，严禁任何形式的违规行为。

第五条医保管理委员会负责本管理制度的修订和实施。

第二章医保工作人员规范第六条医保工作人员应当具备相关专业技能和职业素养，严格执行医保政策和规定。

第七条医保工作人员应当遵守工作纪律，认真履行职责，保守工作秘密。

第八条医保工作人员应当严格执行医保费用审批标准，防止超支。

第九条医保工作人员应当主动关心医保参保人员的合法权益，积极为其提供优质服务。

第十条医保工作人员不得接受参保人员和医疗机构的礼金、回扣等财物。

第十一条医保工作人员不得泄露医保参保人员的个人信息。

第三章医保工作人员奖惩制度第十二条对于表现优秀的医保工作人员，可给予表扬奖励，包括荣誉称号、奖金、晋升等。

第十三条对于工作不力、违反规定的医保工作人员，将根据严重程度给予批评教育、降职、停职、解聘等处罚。

第十四条医保工作人员奖惩事项由医保管理委员会结合具体情况进行评定。

第四章医保工作人员考核评价第十五条对于医保工作人员的业绩和表现，将定期进行考核评价。

第十六条考核评价主要包括工作业绩、工作态度、工作效率等内容。

第十七条考核评价结果将作为医保工作人员奖惩的重要依据。

第五章附则第十八条本管理制度自颁布之日起施行，如有变动将另行公布。

第十九条对于不服从本管理制度的医保工作人员，将按规定处理。

第二十条本管理制度最终解释权归医保管理委员会所有。

这是对医保工作人员管理的一份制度文件，通过这份文件的制定和实施，可以更好地规范医保工作人员的行为，加强医保管理，提高医保服务质量，保障医保参保人员的合法权益。

愿医保工作人员们严格遵守该制度，积极履行职责，在医保事业中发光发热，为广大参保人员提供更好的服务。

2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。

2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。

3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。

4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。

二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。

2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。

3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。

4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。

正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。

5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。

6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。

7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。

8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。

基本医疗保险用药管理暂行办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局令第1号基本医疗保险用药管理暂行办法《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，现予公布，自2020年9月1日起施行。

局长：胡静林2020年7月30日基本医疗保险用药管理暂行办法第一章总则第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。

第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。

第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；坚持分级管理，明确各层级职责和权限；坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理；坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。

第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。

省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。

医保工作管理规定一、根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院与本市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。

二、医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策，掌握医保药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;认真向参保人员宣传医保基本知识，正确引导参保人员就医。

三、IC卡管理:挂号处挂号、门(急)诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费，必须认真核对IC卡，发现冒用IC卡行为，应扣压IC卡同时停止操作，并及时通知医保科。

四、出入院管理:严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。

参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记账，并及时通知院医保科。

不得拒收符合住院条件的参保人员。

五、综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查，并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。

六、门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七，最长不超过2~4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七、住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围，合理用药、合理治疗、合理收费;全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八、特殊病种管理:严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行;医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实;申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九、科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料完整(包括检查报告单)。

应严格执行医嘱，保证药品和诊疗项目的规格、用量、次数、费用等电脑录入的准确性。

十、医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系;当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日向医务部报告。

十一、医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准。

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时,应核对证、卡、人.严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则,由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量.住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录.控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。

住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合.由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

医疗保险管理工作实施细则5.3.2.1负责医疗服务的质量管理，确保医疗服务符合规范和标准。

5.3.2.2协调医疗服务与医保支付的关系，保证医保支付的合理性和公正性。

5.3.2.3制定并实施医院的医疗服务价格和收费标准，确保医疗费用合理。

5.3.2.4负责医疗服务的统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。

5.3.2.5配合医保经办机构的医疗费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.2.6负责医疗服务质量的评价工作，为医保管理工作提供参考意见。

5.3.3药剂科5.3.3.1负责医院药品的采购、配送、储存和管理工作。

5.3.3.2制定并实施医院药品管理制度和药品使用规范，确保药品使用安全和合理。

5.3.3.3负责医保药品目录的更新和维护工作，确保医保支付的准确性和及时性。

5.3.3.4配合医保经办机构的药品费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.3.5负责药品库存的监控和管理工作，确保药品供应的稳定性和安全性。

5.3.3.6协调医疗服务与药品使用的关系，保证药品使用的合理性和公正性。

5.3.4信息科5.3.4.1负责医院信息系统的开发、维护和管理工作。

5.3.4.2制定并实施医院信息系统管理制度和信息安全规范，确保信息系统使用安全和合理。

5.3.4.3负责医保信息系统的接入和使用工作，确保医保信息的准确性和及时性。

5.3.4.4配合医保经办机构的信息审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.4.5负责医院信息系统的数据统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。

5.3.4.6协调医疗服务与信息系统使用的关系，保证信息系统使用的合理性和公正性。

6.责任制度XXX为医疗保险管理工作的最高领导机构，对医疗保险管理工作负总责。

6.2各部门负责人为医疗保险管理工作的具体责任人，对本部门医疗保险管理工作负责。

6.3违反医疗保险管理制度规定的，将按照有关规定给予相应的处罚和纪律处分。

医保管理工作制度
一、总则
1、为贯彻落实国家和省、市有关医保管理的政策、法规，制定本制度。

2、本制度适用于我院医保管理部门及其他相关部门的日常工作。

3、医保管理部门应根据本制度的要求，结合本单位的实际，不断完善和改进，以保证医保工作的顺利开展。

二、主要职责
1、负责落实国家和省、市有关医保的政策和法规，贯彻执行国家、省、市有关医疗保险人员的政策和规定。

2、依据国家《医疗保险条例》等规定，负责协调单位与社会保险经办机构、医疗机构等相关机构之间的医保服务，协调解决有关医保工作中的问题。

3、负责查询批准医保病种，按照规定审核调整医疗保险费用结算对账单。

4、负责审核报销费用，核对验收医疗机构向参保人员收取的费用，确保医保报销支付不超出有关政策范围。

5、检查医疗机构的医疗费用核收、核算、结算、支付等全过程，确保费用实际发生，数量、费用合理，费用及时结算，报销合理适当。

三、组织人员
1、医保管理部门由管理者、经济人员、财务人员、信息管理人员及其他各职能部门组成。

2、管理者负责医保管理工作的总体安排，负责组织、协调、指导和督促医保工作。