肝功能损害诊断思路

２７４・临床研究・　Ｍａｙ　２０１４，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１３　常规生化指标在诊断陧性肝功能损害的应用价值　马玉娜　（河南省杞县人民医院，河南开封４７５２００）　【摘要】目的探讨常用生化指标在诊断慢性肝功能损害的应用价值。方法选取２０１０年２月至２０１３年６月期间在我院接受治疗的４５例肝　硬化患者，５３例慢性肝病患者和３６例健康患者，分别为肝硬化组、慢性肝病组和健康对照组。对三组患者检测的生化指标包括丙氨酸氨　基转移酶（ＡＬＴ）、乳酸脱氲酶（ＬＤＨ）、血清白蛋白（ＡＬＢ）、腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）、５’一核苷酸酶（５＇－ＮＴ）、天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、　胆碱酯酶（ＣｈＥ）等，并分析各项指标对慢性肝功能评价的敏感性与准确性。结果三组患者检测的７项生化指标中，ＣｈＥ的敏感性和准　确性最高。慢性肝病组和健康对照组两组患者的ＡＬＢ、ＣｈＥ值均比肝硬化组患者高，而ＡＳＴ较低（Ｐ＜０．０５）；ＣｈＥ的诊断准确率是最高　的，较ＡＬＢ高。结论７项－　床常规生化指标均可在不同程度反应慢性肝功能的损害程度，其中ＡＬＢ和ＣｈＥ反映肝硬化的肝功能损害程　度能力较为明显。　【关键词】常用生化指标；慢性肝功能损害；应用价值　中图分类号：Ｒ６５７．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１４）１３－０２７４－０２　乙型肝炎病毒是我国的一大感染率与发病率均极高的病毒，其平　均发病率高达１／１０００，位居世界各国家感染率榜首。因此，我国公民　的生命健康受到了肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病的严重威胁…。根　据近年来医学界对于肝性疾病的不断研究，了解到三者的发展常呈现　出进行性，因此在患病早期诊断出疾病并作出相应治疗对于后期治疗　是极为重要的　近几年，我们已将常用生化指标从实验室发展至临　床诊断中。由于应用时间较为短暂，技术还不够成熟，对于常用生化　指标在临床的应用还不够完善，本文对丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、　乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、血清白蛋白（ＡＬＢ）、腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）、　５’一核昔酸酶（５＇－ＮＴ）、天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、胆碱酯酶　（ＣｈＥ）等指标在慢性肝功能损害的诊断中的临床应用价值进行了初　步探讨，并记录、对比了其治疗疗效的差异，现将报告总结如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选取２０１０年２月至２０１３年６月期间在我院接受治疗的１３４例患者，　其中包括４５例肝硬化患者，５３例慢性肝病患者（含１例药物性肝损　害，１１例非酒精性脂肪性肝病，８例自身免疫性肝炎，２３例慢性乙型　肝炎，ｌＯ例酒精性肝损害）和３６例健康患者，分别构成肝硬化组、慢　性肝病组和健康对照组。参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝　病学分会联合修订的诊断标准　１。８５例中男性３６例，女性４９例，年龄　１７　５岁，平均年龄为（３６．５土３．８９）岁。三组患者在年龄、性别等一　般资料方面基本相同，具有可比性　＞Ｏ．０５）。　１．２检查方法　三组患者的肝功能进行检测均应用ＢＥＣＫＭＡＮ　ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＵ６８０　（贝克曼ＡＵ６８０）全自动生化分析仪及其配套试剂，对血清白蛋白　含量的检测既可以应用采用溴甲酚绿法也可以应用酶连续监测法，　对丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、腺苷脱氨酶　（ＡＤＡ）、５＇－核昔酸酶（５＇－ＮＴ）、天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、　胆碱酯酶（ＣｂＥ）等指标的检测均可应用酶连续监测法。　１－３诊断标准　各项指标的诊断价值及其诊断准确率主要可以通过ＲＯＣ曲线下面　积（ＡＵＣＲＯＣ）来反映。若ＡＵＣＲＯＣ值高于０．９则说明其诊断准确率　较高，若其值低于０．７则可以认为其诊断准确率较低　】。　１．４统计学分析　所有的统计分析采用ＳＰＳＳ　１８．０，Ｋａｐｐａ统计学软件来检验，计量　资料采用ｆ｛佥验方法，计数资料甩　来检验，以－Ｐ＜０．０５为差异有统计学　意义。　２结果　‘　肝硬化组、慢性肝病组和健康对照组三组患者的ＡＬＴ、ＡＳＴ、　ＬＤＨ、ＡＤＡ、５＇－ＮＴ、ＣｈＥ数据均呈中位数描述集中的偏态分布。其　中就ＡＬＴ、ＬＤＨ、ＡＤＡ、５＇－ＮＴ而言，肝硬化组、慢性肝病组均高于　健康对照组，且两组之间无明显差异；ＣｈＥ值肝硬化组较慢性肝病组　和健康对照组低；ＡＳＴ值较慢性肝病组和健康对照组患者，肝硬化组　患者较高。ＡＵＣＲＯＣ值中，肝硬化组、慢性肝病组患者的ＡＬＢ和ＣｈＥ　均高于０．９，ＡＬＴ、而ＡＳＴ、ＬＤＨ、ＡＤＡ、５＇－ＮＴ均比０．７低，即在所有　常用生化指标中，ＡＬＢ和ＣｈＥ的特异性较高。见表１。　表１肝硬化组、慢性肝病组和健康对照组血清学检测指标的　比较（Ｕ／Ｌ）　组别　例数　Ａ【ｔＴ　ＡＳＴ　ＬＤＨ　ＡＤＡ　５’－ＮＴ　ＣｈＥ　肝硬化组　４５　４３．０　６３．０　２３２．０　１５．４　２４－３　３９８３．６　慢性肝病组’５３　５７．０　３６．０　２０５．０　１３．６　２６．４　１０３５６．０　健康对照组　３６　２３．０　２０．０　１７６．０　６．９　５．４　９４３２．０　３讨论　肝脏负责人体的多种生理功能，是一个对人体极为重要的器官。　为了更早发现肝脏肝功能的变化，常用生化指标的检测都应用到了临　床检测中，但往往我们常用的生化指标只能反映肝功能的一个方面，　这就加大了我们对肝功能检测的难度。为了进一步了解７项生化指标　及ＡＵＣＲＯＣ等诊断性能指标对慢性肝功能损害的诊断价值，我们对这　些标准作了系统探讨。　检测肝脏储备功能的指标通常包括ＡＬＢ和ＣｈＥ。在接受我们检　测的肝硬化病例中，ＡＬＢ水平均低于慢性肝病组和健康对照组（Ｐ　＜０．０５）。通常将ＡＬＢ作为肝硬化肝功能损害敏感的指标，患者血清　中ＡＬＢ水平下降则可以证明其肝功能已遭到损害，因为血清中ＡＬＢ是　由肝实质细胞合成的人体内重要蛋白　】。　可以反映肝脏蛋白合成功能的主要为血清ＣｈＥ含量，ＣｈＥ是由肝　细胞合成的水解酶。根据研究结果可以发现，肝硬化组患者的ＣｈＥ活　性显著低于慢性肝病组和健康对照组　＜Ｏ．０５）。当肝脏受损或是肝　脏组织纤维化时，不但肝细胞合成功能下降，而且肝脏的正常结构遭　到破坏，使得肝细胞供血不足，ＣｈＥ的合成量会减少，进而造成血清　ＣｈＥ活性降低的状态　Ｊ。　肝细胞损伤和损伤程度可以根据血清ＡＬＴ、ＡＳＴ来判定。ＡＬＴ的　

肝功能损害首次病程录

1.病毒性肝炎

轻度病毒性肝炎多；起病隐匿，多容易疲乏，偶有上腹部不适、右上腹部隐痛、消化不良、厌油腻等症状，查体：肝常可扪及，质韧，有轻度叩击痛，ALT轻度升高。可查肝炎标志物等明确。

中度病毒性肝炎多有较明显的症状，如乏力、食欲减退、腹胀等不适，查体可有肝性面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。ALT、AST常反复持续升高，一般在50-250U/L。

重度病毒性肝炎多有明显或持续的肝炎症状、体征，血清ALT反复或持续升高，且多有白蛋白下降、胆碱酯酶下降，胆红素升高等。患者既往无乙肝病史，待检查明确。

2.酒精性肝炎

多见于男性有长期饮酒史者，常在大量饮酒后出现明显消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、乏力消瘦、肝区疼痛、腹泻等，少数病人可有精神症状，查体可有黄疸、肝肿大和压痛为特点，严重者可有脾大、腹腔积液和蜘蛛痣等。可表现为急性起病，有皮肤巩膜黄染，实验室检查AST/ALT2＞2，但一般不超过500U/L，合并胆红素升高，影像学可显示肝脏肿大等，肝穿刺有助于诊断。患者无酗酒史，暂不考虑。

肝功能损害主治医师查房

1.病毒性肝炎

轻度病毒性肝炎多；起病隐匿，多容易疲乏，偶有上腹部不适、右上腹部隐痛、消化不良、厌油腻等症状，查体：肝常可扪及，质韧，有轻度叩击痛，ALT轻度升高。可查肝炎标志物等明确。

中度病毒性肝炎多有较明显的症状，如乏力、食欲减退、腹胀等不适，查体可有肝性面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。ALT、AST常反复持续升高，一般在50-250U/L。

重度病毒性肝炎多有明显或持续的肝炎症状、体征，血清ALT反复或持续升高，且多有白蛋白下降、胆碱酯酶下降，胆红素升高等。患者既往无乙肝病史，待检查明确。

2.酒精性肝炎

多见于男性有长期饮酒史者，常在大量饮酒后出现明显消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、乏力消瘦、肝区疼痛、腹泻等，少数病人可有精神症状，查体可有黄疸、肝肿大和压痛为特点，严重者可有脾大、腹腔积液和蜘蛛痣等。可表现为急性起病，有皮肤巩膜黄染，实验室检查AST/ALT2＞2，但一般不超过500U/L，合并胆红素升高，影像学可显示肝脏肿大等，肝穿刺有助于诊断。患者无酗酒史，暂不考虑。

临床论坛　编辑：牛静Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｉｕｘｉｎｙｕａｎｌ＠１６３　ｃｏｍ　理清肝功能损害诊断思路，避免认识误区　Ａ２００００３上海第二军医大学长征医院感染科缪晓辉　临床上常常会发现肝功能受损的患者，对于这些患者，如果没有细致的分析损害程度、损害原　因，就盲目进行保肝等治疗是不明智的。然而，肝功能受损的诊断并非简单的过程，有必要理清诊断思　路：判断是否为肝功能损害一了解肝功能损害的程度一明确肝功能损害的原因，思路看似清晰、简单，　但目前对于肝损害的认知尚存在部分误区，可谓“诊断三步走，步步都惊心”。　第一步：判断是否为肝功能损害　常见误区肝脏受到损害必然会导　致肝功能异常，但是目前存在的问题　是，现有的肝功能试验，包括酶学和其　他生化检查，并非都能够准确反映肝脏　功能，有些试验的特异性也不强。有研　究发现，健康体检者中约１１３出现“肝　功能异常”，而实际上此类人群不一定有　肝损害。因此，见到部分检查结果即下　结论是不可取的。　基层医生大都很熟悉的丙氨酸氨基　转移酶（ＡＬＴ）和门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）　并不是肝脏组织内完全独特的酶，其还　俘在于心肌、骨骼肌等组织器官中，这　些组织的损害同样可以出现转氨酶升　高；碱性磷酸酶（ＡＫＰ）和　一谷氨酰转肽　酶ｆ＾ｙ—ＧＴ）是反映胆管上皮细胞增生或胆　道阻塞、炎症很有价值的指标。然而成　骨细胞、成纤维细胞也可以分泌ＡＫＰ，　最近笔者连续接诊２例ＡＫＰ增高原因不　明的儿童病例，实际为儿童骨骼发育生　长中常见的ＡＫＰ轻度上升。　尽管能以同Ｔ酶或异构酶等加以鉴　别，但是临床医生对上述“肝酶”的非　特异性认识仍然是很必要的。必要的复　查和了解其他相关脏器的损害或功能状　态有助于鉴别。　第二步：了解肝功能损害的程度　常见误区　临床医生比较熟悉的转　氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成　２０中　帐垂　盱２０１３．￣１６期（第２９卷总第５５ｏ期）　正比。完全依据血清转氨酶水平　来评价肝细胞损害状态是不合适　的，但临床上把转氨酶水平等同　于肝功能的现象还是非常普遍　的，要注意纠正这一误区。　临床医牛　能仪仪通过若干试验　来判断肝功能受损程度或残存　量，还需要结合病史和各种临床　表现来综合评价，两者不町偏废　在肝功能试验中，常规检测　的转氨酶等指标，虽不能反映肝脏功能　的全貌，但是一些项目的明显异常是与　肝脏功能成正比的。比如白蛋白、胆红　素和凝血酶原时间ｆＰＴ）等。　ＰＴ或凝血酶原活动度反映外源性凝　血因子水平，尽管敏感度有限，但却是　一项重要的肝脏功能试验，其反映了肝　脏合成凝血因子的能力和水平，严重肝　病患者ＰＴ明显延长。肝病患者一旦ＰＴ　明显延长，尤其是不断延长，提示肝病　严重，预后不良。非专科医生容易忽略　ＰＴ对判断肝脏功能的重要性。　大多数急性肝炎病例，血清Ａ坍和　ＡＳＴ的升高水平与肝细胞受损程度成正　相关，但对于慢性病毒性肝炎、肝硬　化、肝癌和肝衰竭患者，转氨酶不能真　实反映肝脏损害的程度。近１／３慢性病毒　性肝炎免疫耐受期患者，尽管转氨酶正　常，肝损害却持续进行；各种原因的肝　硬化患者，甚至已经发展至失代偿期，　转氨酶水平亦可正常；各种原因或各型　肝衰竭后期，虽然肝脏实质严重受损，　但产生转氨酶的肝细胞死亡殆尽，因此　血清转氨酶可能表现为正常，而胆红素　却持续上升，表现为“胆酶分离”。　除上述指标外，临床上想要量化肝　脏受损害程度、制定肝脏切除手术方　案，以及评价肝脏移植受体肝和供体肝　的储备能力时，需要简便、更为精确和　定量的指标，此时可考虑经典的吲哚氰　绿廓清试验、利多卡因代谢试验等。这　些特殊方法可以定量地了解肝脏储备能　力，有别于普通肝功能试验，应根据实　际需要合理应用。　第三步：明确肝脏受损害的原因　常见误区在考虑肝损害病因诊断　时，既要全面掌握肝脏功能的情况以及受　损害的程度，又要把各种可能的病因都纳　入诊断的视野，不能或者没有对肝损害做　出病因诊断是有重大缺陷的。遗憾的是，　仍有部分肝脏损害目前还不能明确病因，　也有少数临床医生在没有深入查找病因的　情况下盲目给予患者保肝或降酶治疗。　明确病因这里谈的“病因”有两　层含义，包含直接导致肝损害的疾病因　素及导致肝损害进一步加重的因素。　直接导致肝损害的疾病因素我国　病毒性肝炎占肝损害首位，其次是药物　

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理清肝功能损害诊断思路，避免认识误区

作者：缪晓辉

来源：《中国社区医师》2013年第16期

临床上常常会发现肝功能受损的患者，对于这些患者，如果没有细致的分析损害程度、损害原因，就盲目进行保肝等治疗是不明智的。然而，肝功能受损的诊断并非简单的过程，有必要理清诊断思路：判断是否为肝功能损害一了解肝功能损害的程度一明确肝功能损害的原因，思路看似清晰、简单，但目前对于肝损害的认知尚存在部分误区，可谓“诊断三步走，步步都惊心”。

第一步：判断是否为肝功能损害

常见误区肝脏受到损害必然会导致肝功能异常，但是目前存在的问题是，现有的肝功能试验，包括酶学和其他生化检查，并非都能够准确反映肝脏功能，有些试验的特异性也不强。有研究发现，健康体检者中约1/3出现“肝功能异常”，而实际上此类人群不一定有肝损害。因此，见到部分检查结果即下结论是不可取的。

基层医生大都很熟悉的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST），并不是肝脏组织内完全独特的酶，其还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中，这些组织的损害同样可以出现转氨酶升高；碱性磷酸酶（AKP）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）是反映胆管上皮细胞增生或胆道阻塞、炎症很有价值的指标。然而成骨细胞、成纤维细胞也可以分泌AKP，最近笔者连续接诊2例AKP增高原因不明的儿童病例，实际为儿童骨骼发育生长中常见的AKP轻度上升。

尽管能以同工酶或异构酶等加以鉴别，但是临床医生对上述“肝酶”的非特异性认识仍然是很必要的。必要的复查和了解其他相关脏器的损害或功能状态有助于鉴别。

第二步：了解肝功能损害的程度

常见误区 临床医生比较熟悉的转氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成正比。完全依据血清转氨酶水平来评价肝细胞损害状态是不合适的，但临床上把转氨酶水平等同于肝功能的现象还是非常普遍的，要注意纠正这一误区。