急性阑尾炎(诊断和治疗)

急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的外科急症，发病率为4-6%，80%以上患者5-35岁，如能早期诊断，及时治疗，病人恢复较快，反之可引起严重的并发症，甚至可造成死亡。

急性阑尾炎病因不太清楚，根据病理变化过程，可分为：单纯性、化脓性和坏疽性三型。

诊断
诊断急性阑尾炎最重要的方法是采集病史、体格检查和实验室检查。

典型的症状是转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹压痛是最重要和持续的体征，白细胞计数升高也同样重要，通常在11-13×109/L，伴核左移，尽管在老年病人中，白细胞计数偶可正常，但核左移可提示存在感染。

尿检查也很重要，发现红细胞或白细胞，提示其他原因引起右下腹疼痛，如尿结石、尿路感染。

一、症状
1.腹痛：约70-80% 的患者早期有全腹、上腹或脐周疼痛，数小时至十余小时后，腹痛转移并固定于右下腹，这种转移性腹痛对诊断有重要意义。

少数病人开始即为右下腹痛。

疼痛为持续性钝痛，逐渐加重，亦可间有绞痛，活动或咳嗽时可使疼痛加重。

2.恶心、呕吐：多数有恶心，少数有呕吐，但次数不多。

3.全身症状：单纯性阑尾炎无发热或仅有轻度发热，体温在38℃以下，而化脓性阑尾炎或坏疽性者，则体温可有明显升高，且常有乏力、口渴、出汗等。

二、体征
1.压痛：炎症未超出阑尾本身以前，患者均有右下腹固定压痛点，常见为麦氏（McBurney）点，即脐至右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

2.腹肌紧张：检查者的手应温暖并轻柔地进行触诊，先从左腹开始，逐渐转到右下腹，进行比较，明显的腹肌紧张说明炎症已累及腹膜。

3.反跳痛（Blumberg征）：用手缓慢深压病变部位，然后突然放开引起该部位剧烈疼痛，称为反跳痛。

压痛、肌紧张和反跳痛称为腹膜刺激征，根据腹膜炎症的轻重，可出现局部或全腹的压痛、肌紧张和反跳痛，并可由此来鉴别急性阑尾炎的临床类型。

4.协助诊断的几种类型：
（1）结肠充气试验（Rovsing征）：用手压迫左下腹降结肠并逐渐向近侧移动，使气体充向盲肠和阑尾，如阑尾有炎症时，可引起右下腹疼痛。

（2）腰大肌试验：左侧卧，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛则为阳性，多出现在阑尾位置较深进。

（3）闭孔内肌试验：仰卧，右腿屈曲并内旋髋关节时，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。

（4）直肠指诊：为一不可省略的检查方法，当阑尾位置较低达盆腔时，早期即可在直肠前壁右侧有压痛，晚期当有炎性肿块或盆腔积脓时，常可触及具有压痛的肿块。

三、实验室检查
1.白细胞总数可升高，中性多核白细胞亦有不同程度的增多，但在早期病倒，
白细胞计数可正常。

2.尿液检查一般正常，但在盲肠后位的阑尾炎，炎症刺激输尿管时，尿沉渣可出现红细胞。

四、特殊器械检查
1.X线检查：腹平片有时可发现右下腹钙化的粪石或异物，小肠非特异性积气，右侧腰大肌边缘消失或盲肠扩大，但无特异性价值。

除非怀疑盲肠肿块或憩室，通常不作钡剂灌肠检查，阑尾未见钡剂充盈可提示急性阑尾炎，对于儿童或老年人更有价值。

2.超声检查：对诊断增粗的阑尾或阑尾脓肿，鉴别输卵管或卵巢疾病有帮助。

然而，大多数情况，没有必要做这些检查，术前诊断阑尾炎主要依据病史、体格检查和白细胞升高。

鉴别诊断
急性阑尾炎根据所出现的典型症状、体征，诊断并不困难，对于症状不典型或已发生并发症时，诊断常不容易，须与下列疾病加以鉴别。

急性阑尾炎鉴别诊断表
病名与阑尾炎相似点鉴别点
胃、十二指肠溃疡穿孔疼痛与阑尾炎相似，
当内容物积聚右髂窝
时，有右下腹固定性
疼痛
多突然发病，过去有溃疡病史，多在
上腹部疼痛，压痛及肌紧张明显，常
伴有休克。

X线检查见膈下有游离气
体。

右输尿管结石常有右下腹疼痛和压
痛，并伴有恶心、呕
吐疼痛为绞痛性，向腹股沟、会阴及大腿根部放射，尿内查到红细胞。

X线摄片可见到结石阴影。

急性输卵管炎右下腹可有疼痛和压
痛无转移性右下腹痛，无消化道症状，于输卵管区有明显压痛。

阴道检查输卵管处触痛，子宫颈口有脓性分泌物。

子宫外孕破裂有右下腹痛及肌紧张有早孕史，无转移性右下腹痛，有内
出血征象，阴道后穹隆穿刺可抽出血
液。

卵巢囊肿蒂扭转可有右下腹痛及压痛突然发生的阵发性腹痛，无转移性
痛，右下腹可触及肿块。

右下叶肺炎或右侧胸膜炎早期即可有右侧腹
痛，且有时可有肌紧
张
多有呼吸道感染史，发热、咳嗽或呼
吸困难。

肺部听诊右侧呼吸音低，可
有罗音或胸膜摩擦音。

腹部压痛不明
显，不局限于右下腹，白细胞计数升
高，X线检查：肺部有炎症变化。

急性肠系膜淋巴结炎体温高，右下腹可有
疼痛，白细胞计数增
高。

儿童多见，常有呼吸道症状，无转移
性右下腹痛，右下腹压痛范围广泛，
有时可触及肿大而压痛的淋巴结。

治疗
一、手术治疗
1.手术指征
（1）坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔。

（2）小儿由于病史询问不清，易被误诊，且由于解剖生理因素，阑尾易发生穿孔，穿孔后炎症易扩散，故应早期手术。

（3）老年病人多有动脉硬化，阑尾易坏疽。

（4）妊娠期化脓性阑尾炎。

（5）有反复多次的阑尾炎发作史者。

（6）拟诊阑尾炎，但又不能完全排除其他急需手术的腹部疾病时。

2.手术方法：一般采用阑尾切除术，阑尾切除术是最常见的外科急诊手术，脓液多时应同时引流腹腔。

二、非手术治疗
单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期以及病人因其他情况不能耐受手术。

1.体位：一般平卧即可，对并发腹膜炎者，应采取半卧位。

2.饮食：视病情而定，疼痛较轻者可进流质饮食，较重者或有明显腹膜炎征象时应禁食，并予静脉输液。

3.应用抗生素。

4.中药：清热解毒、行气活血、通里攻下和祛痰排脓。

常用的方剂有：阑尾化瘀汤、大黄牡丹皮汤。

5.针刺疗法：针刺足三里或阑尾穴及阿是穴，每日2次，每次留针20-30分钟，病重者加合谷，呕吐时加内关，腹胀者加天枢，高热者加曲池。

6.局部热敷及外用药：右下腹用热水袋（不可过热）热敷或太阳灯照射，有促使炎症吸收和减轻疼痛的功效。

局部药物外敷亦具有同样效果。

常用者有消炎散：虎杖或黄柏25克、煅石膏30克、冰片2克共研细末，用时以醋或水调成糊状，敷于患处，每日更换1-2次。

在采用非手术治疗过程中，要严密观察病情，有下列情况时，可改用手术治疗：
（1）腹痛加剧，范围扩大，反复呕吐不止时。

（2）腹肌紧张增强、脉搏加快、体温上升。

（3）白细胞较前增多。

（4）有连续多次腹泻、粪便内含有大量粘液，表示有盆腔脓肿形成。

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