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水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。
样品处理方式需要返还的样品可在收到报告十五日内领取，逾期不领者，视弃样处理交费方式报告支付方式及数量（ ）份
地址及邮编、邮箱及约定报告加密电话告知说明:1、本单一式二份，委托人一份，另一份连同报告归档。
2、委托方凭委托单领取试验报告。
3、委托方及见证人对样品的代表性及真实性负责。
4、检测结果仅对本次所检测样品有效。
5、送样单位对报告若有异议，应在收到报告15 天内指出。
公司地址： 邮编： 联系电话（传真）：受 理 人
受理日期 备 注：
见 证 人联系电话检 测 人联系电话委 托 人联系电话判定依据试验项目及规程
检 测 数 量
代 表 数 量
现 场 描 述
设 计 指 标
检 测 编 号检 测 地 点
检 测 日 期施 工 单 位
工程部位/用途
试 验 项 目
委托单位（合同段）
见 证 单 位
工 程 名 称
表号：ZKJ JCWTD
四川xxx工程检测有限公司
现场试验检测委托单
委 托 编 号：
留样待定试验室处理送样单位取回转账记账
现金自取邮寄电子传输。
检测委托书范本(通用)（二）一、委托方信息:委托方名称：联系人：联系电话：地址：二、受托方信息:受托方名称：联系人：联系电话：地址：三、委托内容:1. 检测项目：明确委托方所要求的具体检测项目，包括但不限于:- 产品质量检测- 环境监测- 食品安全检测- 建筑工程质量检测- 化学成分分析等2. 检测标准：明确所使用的检测标准及方法，例如国家标准、行业标准或其他相关标准。
3. 检测样品：提供样品的详细信息，包括样品名称、数量、规格、封装方式等。
4. 检测要求：包括但不限于定性检测、定量检测、检测限值要求等。
5. 检测期限：明确委托方对检测结果的要求，以及双方约定的检测完成时间。
四、支付方式及费用:1. 支付方式：双方约定的支付方式，可包括现金、银行转账、支付宝等。
2. 检测费用：- 委托方需承担的检测费用总额。
- 检测费用结算方式，例如一次性支付或分阶段支付。
3. 其他费用：- 样品运输费用，由委托方或受托方承担。
- 如因委托方原因导致重复检测的费用，由委托方承担。
五、合作方式及保密条款:1. 合作方式：双方约定的合作方式，例如合作、分包或独立承接。
2. 保密条款：- 受托方需保证所获得的委托方信息和检测结果的绝对保密。
- 受托方不得将委托方的商业机密、技术资料以及检测结果向第三方透露或公开。
六、违约责任:1. 委托方违约责任：- 如委托方未按期支付检测费用，将承担违约责任并补偿受托方的损失。
2. 受托方违约责任：- 如受托方未按期完成检测，并因此给委托方造成损失，将承担违约责任并进行相应的赔偿。
七、法律适用及争议解决:本合同适用于中华人民共和国法律法规的管辖。
如因合同内容引起的争议，双方应友好协商解决，协商未果的，提交有管辖权的人民法院解决。
八、其他条款:1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至完成委托内容及相关事宜后终止。
2. 本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
以上为双方达成的检测委托书范本，双方应遵守本合同的各项条款，并共同完成所委托的检测内容。
