・２１４８・ 经验交流 现代中西医结合杂志２００２年第１ １卷第２１期１ １月号
急性心肌梗死的诊断与静脉溶栓治疗
河北省石家庄市供水总公司医院内科（０５００６１） 王素明 急性心肌梗死（简称稳性心梗）的主要原因是冠状动 脉粥样硬化导致血管腔闭塞、血流中断而引起心肌缺血 坏死。随着人们生活水平的提高，心梗的发生率日渐增 多，但其临床表现各异，故应加强诊断意识。一旦确诊 急性心梗，早期溶栓治疗可使闭塞的冠状动脉再通，静 脉溶栓做为有效的治疗方法，已得到了广泛应用，从发 展趋势看，其应用场所将进一步扩大，故各级医院的内 科急诊医师应熟悉和掌握这一方法，才能提高急性心梗 的抢救成功率。笔者现将静脉溶栓治疗急性心梗应注意 的几个问题结合典型病例分析如下，供同行参考。 １ 急性心梗早期症状呈多样性 例１：男，６７岁，因颈项部疼痛２ ｈ入院。患者于早 餐后活动中突然感到颈项部疼痛，不向它处放射，伴面 色灰白、大汗。颈部活动不受限，局部按痛明显。既往 有冠心病完全性右束支传导阻滞、室性期前收缩史ｌ０ 余年，高血压、脑梗死史２年。入院查体：Ｔ ３６．４℃，Ｐ ６０次／ｍｉｎ，ＢＰ １７．１／１０ ｋＰａ（１２８／７５ ｍｍＨｇ），痛苦面容， 神清，面色灰白、皮肤、巩膜无黄染，颈３—４椎体处压 痛明显，心肺未见异常。心电图示：完全性右束支传导 阻滞。入院诊断为颈椎病，给予活血化瘀治疗。２ ｈ后仍 感颈部疼痛难忍。听诊：心率６０次／ｍｉｎ，心律不齐，可 闻及期前收缩５～６次／ｍｉｎ，复查心电图示：室性期前 收缩，完全性右束支传导阻滞，Ｖ２～Ｖ４导联由前次心 电图的Ｒｓ改为Ｖ２呈ｒＳｒ’，Ｖ３～Ｖ４呈ＱＳ型，Ｖ３～Ｖ４ 导联ＳＴ段弓背向上抬高０．２ ｍＶ，Ｖ，～ｖ 导联Ｔ波呈 正负双向。心肌酶：ＣＫ和ＣＫ—ＭＢ均明显升高，诊断 为急性前间壁心梗，立即给予溶栓、扩张冠脉、抗凝吸 氧、纠正心律失常等治疗，４ ｈ后颈部疼痛消失。 例２：男，６５岁，用力大便后突发胸闷气促伴大汗 ３０ ｍｉｎ来诊。既往有高血压病史５年。查体：ＢＰ １０．７／ ６．７ ｋＰａ（８０／５０ ｍｒｎＨｇ），意识朦胧，肢端冰凉，两肺闻 及中等量湿哕音，心率１２０次／ｒａｉｎ，律齐。心电图示ＩＩ， Ⅲ，ａＶＦ导联ＳＴ段抬高０．１～０．２ ｍＶ，ＣＫ，ＣＫ—ＭＢ 正常。 例３：女，６０岁，因胸痛不适２ ｄ来诊。既往史无特 殊，即查心电图示Ⅱ，Ⅲ导联呈ＱＲ型，ＳＴ段抬高０．１～ ０．２ ｍＶ。ＣＫ ６４２ Ｕ／Ｌ，ＣＫ—ＭＢ为７０ Ｕ／Ｌ。 ［按］急性心梗疼痛的典型部位在胸骨后或心前区， 亦可见上腹部、下颌、牙齿周围、右侧胸部及颈部。这 是由于心脏产生的痛觉投射至与之相应的脊髓节段脊神 经分布的皮肤区域导致牵涉痛所致，牵涉痛是心绞痛最 常见的表现之一，甚至可放射至双腿。由于梗死部位、 心肌坏死范围以及患者心功能状况的不同，急性心梗发 病时的临床表现差别也极大。严重者（如例２）发病后短 时间内出现急性左心功能不全和心源性休克，若不及时 给予血管再通则预后不良；而有些患者则症状轻微（如 例３），甚至无症状，若不予心电图和心肌酶学检查则可 能漏诊。可见，急性心梗的早期表现可轻可重，胸痛可 有可无，疼痛的性质多样化，临床医师不可掉以轻心。 ２静脉溶栓治疗的适合年龄 例４ ｌ女，７２例，因劳累突发心前区疼痛伴大汗２ ｈ 来诊。１．５年前曾患急性下壁心梗，未作介入检查和治 疗。查体：ＢＰ １３．３／９．３ ｋＰａ（１００／７０ ｍｍＨｇ），两肺可闻 及湿哕音，心率１３０次／ｍｉｎ，频发室早，可闻及第４心 音，心尖部收缩期杂音３级。心电图示ｖ】～ｖ６导联ＳＴ 段弓背向上抬高０．２～０．３ ｍＶ，Ⅱ，Ｉｌｌ，ａｖＦ导联ＳＴ段 弓背水平型压低０．２ ｍＶ。ＣＫ ６４０ Ｕ／Ｌ，ＣＫ—ＭＢ １１０ Ｕ／Ｌ，肌钙蛋白（＋），即予镇静、吸氧、扩张冠脉和抗 凝等治疗，并于４ ｈ后予链激酶１５０万 加入生理盐水 １００ ｍＬ内快速静脉点滴溶栓。静脉溶栓治疗１ ｈ后心电 图ＳＴ段明显回降，动态观察心肌酶峰值提前，提示冠 状动脉再通。心肌梗死后３周行冠状动脉造影检查，示 冠状动脉血管病变。对左前降支闭塞处行球囊扩张术并 置入冠状动脉内支架，病情稳定后出院。 ［按］我国制订的静脉溶栓治疗急性心梗的适应证 是：①持续胸痛超过０．５ ｈ，含服硝酸甘油无效；②心电 图Ⅱ，Ⅲ，ａＶＦ导联中有２个导联或Ｖ】～、，６导联中有２ 个相邻导联或Ｉ，ａＶＬ导联的ＳＴ段抬高等于或超过０．２ ｍＶ或出现新的病理性Ｑ波；③年龄小于７０岁；④发病 ６ ｈ之内。前２条是公认的标准，后２条则有不同看法。 之所以把静脉溶栓的适应年龄限在７０岁以下，主要是 溶栓有出血的风险，且年龄越大则出血的风险越大。从 临床总体看，静脉溶栓导致颅内出血等严重出血的比例 很小，故若将静脉溶栓的年龄绝对限制在７０岁以内，会 使某些患者失去救治的机会。例４为７２岁再次发生心 梗的患者，２次梗死的部位不同说明心肌的代偿能力已 较差，如不能及时再通则可能出现泵衰竭。患者体质尚
急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗
葛均波 戴宇翔
复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所
Email: ge.junbo@
近年来得益于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在早期诊断和早期再灌注治疗等方面的众多研究进展，ACC/AHA和ESC关于AMI的指南不断得到更新[1-5]。但我们需看到，AMI仍然是全球范围内的主要死因之一。据中国心血管病报告2015显示，近10年来我国AMI发病率快速上升，死亡率居高不下。China PEACE研究[6]显示过去10年间尽管AMI患者直接冠脉介入治疗的比例显著增高，但总的再灌注治疗比例分别并无增加，患者就诊延迟是导致再灌注治疗比例低的主要原因，因而对于AMI的规范化救治依然任重而道远。
（一）心脏肌钙蛋白在AMI早期诊断中的价值
自20世纪90年代早期起，临床上就将心脏肌钙蛋白（cTn）作为AMII最敏感和最特异的的生物标志物。随着检测方法敏感性的提高，cTn已被广泛认可为AMI早期诊断和危险分层的首选生物标志物[7]。2012年第三版心肌梗死全球统一定义[8]，建议使用cTn作为AMI的首要诊断指标，并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标准。ACC/AHA和ESC关于STEMI和NSTE-ACS指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性，尤其是高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）的重要价值。
与标准cTn检测相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可以减少“cTn盲区”时间，更早地检测AMI[9]。ESC指南[4]着重推荐了hs-cTn 0/3小时（标准方案）或0/1小时（新方案，根据APACE研究和TRAPID-AMI研究，基线hs-cTnT＜12ng/L且1小时绝对变化＜3ng/L时，可排除心肌梗死，阴性预测值为99.1~99.9%，基线hs-cTnT≥52ng/L或1小时绝对变化≥5ng/L，心肌梗死可能性大，阳性预测值为77.2-78.2%）快速诊断AMI。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会
近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：
Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作
Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。
一 、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
（一）目标
急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查
询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。
1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
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急性心肌梗死的临床诊断与治疗
作者：刘凯悦 闫冰
来源：《健康之路（医药研究）》2014年第06期
【摘要】目的 研究并探讨急性心肌梗死的临床诊断与治疗。方法 选取2012年至2013年我院收治的60名心肌梗死患者，所有病例均符合WHO急性心肌梗死诊断标准。患者中男性占43名，女性占17名。年龄为29-82岁，平均年龄为55.4岁。对这6名急性心肌梗死患者均采用静脉溶栓治疗的方法，并且给予AMI的常规治疗。结果60名急性心肌梗死患者都转好出院，没有人死亡。结论 静脉溶栓治疗结合AMI常规治疗对治疗急性心肌梗死具有非常好而快的疗效，值得临床推广使用。
【关键词】急性心肌梗死；诊断；治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0148-02
1资料与方法
1.1一般资料 分析从2012至2013年我院收治的60名急性心肌梗死患者的临床资料（所有患者都自愿接受调查和服从所有治疗）。把这60名患者做为研究对象，其中男性43名，女性17名，年龄为29-82岁，平均年龄为55.4岁，发病时间均在6-12小时之内。这些患者都符合WHO急性心肌梗死的诊断标准。
1.2 方法 对所有急性心肌梗死患者都采取静脉溶栓疗法与AMI常规治疗相结合的治疗方法。静脉溶栓方法：把尿激酶（UK）100U-150U加到100-250ml的生理盐水中，静脉点滴30-60分钟内滴完。同时给予AMI常规治疗方法：给予患者吸氧，并且静脉点滴硝酸甘油和阿司匹林口服。密切观察患者的各项生命体征，对心电进行连续监测，记录溶栓后胸痛减轻情况以及再灌流心律失常的发生情况。
1.3结果
60名急性心肌梗死患者在进行静脉溶栓治疗和AMI常规治疗后，持续性胸痛基本缓解甚至完全消失，2小时内心电监测也相对正常。疗效评价标准分为基本治愈、显效、有效和无效。基本治愈为治疗后无胸痛出现，体征消失，心电图、CK-MB监测正常。显效为偶尔出现胸痛，体征基本恢复，心电图、CK-MB检查好转。有效为胸痛发生次数下降，体征有一定的改善，心电图、CK-MB检查有所好转。无效为胸痛反复发作，体征没有改善或者加重，心电图、CK-MB一直异常。60名患者均好转出院，其中46名患者治疗效果为基本治愈，11名患者为显效，3名患者为有效，没有患者存在治疗无效。
