个人血糖监测记录表

县人民医院 知情同意书

XX县人民医院

动态血糖监测检查知情同意书

患者基本信息

姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 床号：

入院日期： 联系电话：

诊断：

动态血糖监测检查简介

动态血糖监测仪（DGMS）是最新的、昂贵的、持续监测糖尿病人血糖波动情况的设备，它每3分钟记录血糖一次，每天记录480，可持续1—6天。

动态血糖监测使用的注意事项

1．医生经详细检查诊治后，根据病情需要，决定用动态血糖监测仪监测时，会征求病人的同意并详细解释。

2．动态血糖监测仪的安装、更换部件及操作，应由专业医生、护士操作，病人不得自行拆装。

3．在佩带动态血糖监测期间，要配合医护人员及时输入事件标记，并记录日常生活细节，如就餐、运动、服药、低血糖等。

4．动态血糖监测仪如有报警，应立即向值班医生、护士报告，排除故障，患者不得自行操作。

5．患者应爱护所佩带的动态血糖监测仪，防止发生摔坏、刮伤及遗失，如有损坏或遗失须照价赔偿。

6．如有洗澡、游泳、激烈运动、核磁共振检查或放射性检查时，应在专业医生或护士指导下拆除动态血糖监测仪，动态血糖监测仪交由值班医生或护士保管。

7、如果造成动态血糖仪的遗失或人为损坏，患者及家属应当予以赔偿。

深圳市第六人民医院（南山医院）

糖尿病治疗血糖监测表

姓名： 科别： 床号： 住院号：

日期 早餐前空腹 胰岛素用量 早餐后2小时 午餐前空腹 胰岛素用量 午餐后2小时 晚餐前空腹 胰岛素用量 晚餐后2小时

睡前 胰岛素用量

随机

深圳市第六人民医院（南山医院）

糖尿病治疗血糖监测表

姓名： 科别： 床号： 住院号：

日期 早餐前

空腹 早餐后

2小时 午餐前

空腹 午餐后

2小时 晚餐前

空腹 晚餐后

2小时 睡前

（22:00） 随机

单位：mmol/L

深圳市第六人民医院（南山医院）

糖尿病治疗血糖监测表

姓名： 科别： 床号： 住院号：

日期 早餐前

空腹 早餐后

2小时 午餐后

2小时 晚餐后

2小时 睡前

（22:00） 随机 使用药物

（降糖药/胰岛素）

？

单位：mmol/L

深圳市第六人民医院（南山医院）

血糖仪测血糖记录单

姓名： 科别： 床号： 住院号：

日期

时间 血糖仪测血糖值mmol/L 签名

日期

时间 血糖仪测血糖值mmol/L 签名

血糖监测记录表早餐午餐晚餐睡前空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前######

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######胰岛素用量（ml）日期血糖监测数值（mmol/L）备注

血糖值正常范围：空腹 3.9-6.1；餐后1小时 4.4-11.1；餐后2小时4.4-7.8；餐后3小时3.9-6.1。血糖监测记录表早餐午餐晚餐睡前空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前胰岛素用量（ml）日期血糖监测数值（mmol/L）备注

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18/8/1

18/8/2

18/8/3

18/8/4

18/8/5

18/8/6

18/8/7

18/8/8

18/8/9

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######

血糖值正常范围：空腹 3.9-6.1；餐后1小时 4.4-11.1；餐后2小时4.4-7.8；餐后3小时3.9-6.1。血糖监测记录表早餐午餐晚餐睡前空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前胰岛素用量（ml）日期血糖监测数值（mmol/L）备注######

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血糖值正常范围：空腹 3.9-6.1；餐后1小时 4.4-11.1；餐后2小时4.4-7.8；餐后3小时3.9-6.1。血糖监测记录表早餐午餐晚餐睡前空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前胰岛素用量（ml）日期血糖监测数值（mmol/L）备注##########################################

血糖值正常范围：空腹 3.9-6.1；餐后1小时 4.4-11.1；餐后2小时4.4-7.8；餐后3小时3.9-6.1。

空腹血糖（FBG）的正常值：一般空腹血糖为3.9-6.1mmol / l（70-110mg / dl），血浆葡萄糖为3.9-6.9mmol / l（70-125mg / dl）。空腹血糖为6.7 mmol / L（120 mg / dl），血浆葡萄糖为7.8 mmol / L（140 mg / dl）。当空腹全血糖高于5.6 mmol / L（100 mg / dl）且血浆葡萄糖高于6.4 mmol / L（115 mg / dl）时，应进行葡萄糖耐量试验。当空腹血糖超过11.1mmol / l（200mg / dl）时，表明胰岛素分泌很少或缺乏。因此，当空腹血糖显着增加时，无需进行其他检查以诊断糖尿病。餐后血糖的正常值：饭后1小时：血糖6.7-9.4

mmol / L。1 mmol / L（200 mg / dl），饭后2小时：血糖7.8 mmol / L。饭后3小时：第三小时后恢复正常，尿糖空腹血糖（FBG）正常：正常空腹血糖为3.9-6.1mmol / l（70-110mg

/ dl），血浆葡萄糖为3.9-6.9mmol / l （70-125mg / dl）。空腹血糖为6.7 mmol / L（120 mg

/ dl），血浆葡萄糖为7.8 mmol / L（140 mg / dl）。当空腹全血糖高于5.6 mmol / L（100 mg

/ dl）且血浆葡萄糖高于6.4 mmol / L（115 mg / dl）时，应进行葡萄糖耐量试验。当空腹血糖超过11.1mmol / l（200mg / dl）时，表明胰岛素分泌很少或缺乏。因此，当空腹血糖显着增加时，无需进行其他检查以诊断糖尿病。餐后血糖的正常值：饭后1小时：血

糖6.7-9.4 mmol / L。1 mmol / L（200 mg / dl），饭后2小时：血糖7.8 mmol / L。饭后3小时：第三小时后恢复正常，每次尿糖均为阴性。随机睡觉前，饭后2小时，饭后2小时，饭后2小时，饭后2小时