医院等级评审医疗(质控中心)

三级综合医院等级评审标准几点体会：体会一评审标准描绘的是一所什么样的医院？医院等级评审（复核）一优质医院一三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？不注重规模，关键是管理体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。

1. 全员培训一转变理念2. 科室学习培训一提升管理专业化水平3. 自我学习发展人一人才一人物大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式大应急1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？3. 医院突然停电了，该怎么办？4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预案，细化到科室，定期演练。

管理人才临床科主任一具备一定的管理知识科室质量安全管理小组成员专业的人干专业的事2009年我院绩效考核项目培训医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理……管理理念持续改进科学化、精细化执行力体会十三关注重点重点患者一六个重点病种急诊绿色通道通过时间应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节山东大学第二医院迎评工作介绍评审2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。

浙江省医疗机构等级评审管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医疗机构内涵建设，提高管理水平、服务质量和服务能力，确保医疗安全，同时合理利用医疗资源，坚持中西医并重，充分发挥医疗服务体系的整体功能，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，制定本办法。

第二条医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

第三条本省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可按本办法申请参加评审。

第四条评审按照全行业管理和符合医疗机构设置规划的要求，坚持科学、公正、公平、公开的原则。

第五条医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理。

新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审。

资源重组后的医疗机构，按各院区或分支机构独立申请评审。

第六条医疗机构等级评审工作在卫生行政部门的领导下，由医疗机构等级评审委员会组织实施。

按照政事分开的原则，委托行业协（学）会修订标准、组织培训等工作。

第二章规划与规则第七条医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等和一级医院。

根据浙江省医疗机构设置规划的要求，三级甲等、三级乙等、二级甲等综合医院按1：2：4比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等中医医院按1：3：5比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等妇幼保健机构按1：2：3比例原则设置；二级乙等及以下医疗机构暂不定比例。

原政府举办的一级医院逐步转型为社区卫生服务中心，不再进行评审。

民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审。

周期评审完成后，在三级甲等综合医院中推荐三家医院作为“三级特等”综合医院创建单位；在三级甲等中医医院中推荐一家医院作为“三级特等”中医医院创建单位，在三级甲等中西医结合医院中推荐一家医院作为“三级特等”中西医结合医院创建单位；在三级甲等妇幼保健院中推荐两家妇幼保健院作为“三级特等”妇幼保健院创建单位。

等级医院评审中对医疗质控指标的算分,连续监测指标一、细则说明总体要求一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。

二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。

第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个工作日。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指标选择原则（一）维度全面。

数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。

（二）专科均衡。

对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。

（三）基础优先。

优先选择本省数据基础较好的指标。

（四）体量适宜。

指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。

（五）重点突出。

开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。

（六）动态调整。

根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。

二、数据采集原则（一）指标数据采集为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。

按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采集数据时，按照以下规则：1.规模类和配此类，中位数和最后一年的数据必须达标。

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。

为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。

本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。

评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。

二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。

三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。

（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。

（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。

2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。

（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。

（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。

四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。

2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。

（2）管理水平指标相关证明文件。

（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。

（4）财务报表和相关财务资料。

（5）信息化建设相关文件。

3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。

4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。

五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。

卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.05.31•【文号】卫医政发[2009]51号•【施行日期】2009.05.31•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕51号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇九年五月三十一日医疗质量控制中心管理办法（试行）第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。

根据需要，指定区域医疗质量控制中心。

第五条省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。

省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。

第六条省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。

第七条符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2024.03.08•【字号】浙卫发〔2024〕4号•【施行日期】2024.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知浙卫发〔2024〕4号各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，推动医院高质量发展，规范提升医院等级评审工作，我委制定了《浙江省医院评审办法》。

现印发给你们，请遵照执行。

浙江省卫生健康委员会2024年3月8日目录第一章总则第二章评审规则与等级管理第三章评审权限与组织第四章评审程序与结论第五章监督管理第六章附则浙江省医院评审办法第一章总则第一条为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。

卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。

本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。

第三条医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。

第四条本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。

江苏省某三甲医院省质控中心挂靠科室创新管理模式的实践与探讨发布时间：2023-02-20T06:47:13.251Z 来源：《中国医学人文》2022年10月10期作者：张静平吴杰李文琦吕圣兰许斌[导读]江苏省某三甲医院省质控中心挂靠科室创新管理模式的实践与探讨张静平吴杰李文琦吕圣兰许斌（泰州市人民医院；江苏泰州225300）【摘要】省级质量控制中心挂靠科室管理是医疗机构质量控制管理的重要一环，直接关系着医疗机构医疗质量及医疗服务水平。

随着省质控中心不断增加，对医疗机构挂靠科室的管理提出了更高的要求。

本文就当前质控中心挂靠科室管理存在的问题，通过分析江苏省某三甲医院在省质控中心挂靠科室创新管理模式中的实践，旨在为医疗机构质量管理与控制体系的建设提供参考。

【关键词】省质控中心挂靠科室；创新管理模式；实践与探讨质量控制中心（以下简称质控中心）是指由各级卫生行政部门指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构，对提高医疗机构质量及医疗服务水平起着不可或缺的作用[1]。

当前，江苏省共设有55个省级质控中心及13个中医类省级质控中心。

三级以上医疗机构受省质控中心的管理，且其受控情况也将列为等级医院评审及医疗机构重点专科评审的重要依据。

随着医疗机构质量管理的规范化水平不断提升，省质控中心不断增加，对于医疗机构挂靠科室的管理也提出了更高的要求。

本研究通过分析江苏省某三甲医院在省质控中心挂靠科室创新管理模式中的实践，旨在为省质控中心挂靠科室质量管理与控制体系的建设提供参考。

1 当前省质控中心挂靠科室管理存在的问题1.1各专业省质控中心同质化水平低，缺乏统一的管理制度及考核标准[2, 3]。

当前各省质控中心按照不同的专业质控需要，设立了不同的专业质控标准及上报方式。

对医疗机构而言，增加了挂靠科室同质化管理及考核的难度。

1.2 质控手段落后，医疗机构院级督查难以实现[3]。

由于省质控中心数据上报平台尚未完善，当前各省质控中心数据上报形式多种多样，且多是按月/季度进行上报。

山东省卫生健康委员会关于印发《山东省省级医疗质量控制中心管理办法》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2021.11.15•【字号】•【施行日期】2021.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗质量正文山东省卫生健康委员会关于印发《山东省省级医疗质量控制中心管理办法》的通知各市卫生健康委，委直属各医疗机构，省属卫生健康事业各有关医疗机构，国家卫生健康委驻鲁医疗机构：为进一步加强省级医疗质量控制中心建设与管理，全面提升医疗质量安全管理水平，我委对《山东省医疗质量控制中心管理办法》（鲁卫办字〔2018〕234 号）进行了修订，形成《山东省省级医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

山东省卫生健康委员会2021年11月15日目录第一章总则第二章设置第三章职责第四章运行第五章管理第六章附则山东省省级医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为进一步规范我省省级医疗质量控制中心（以下简称省级质控中心）建设及管理，完善医疗质量管理与控制体系，提升全省医疗质量安全管理水平，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称省级质控中心是指由省卫生健康委设立，受省卫生健康委委托，针对特定专业领域，协助开展医疗质量管理与控制工作的组织。

省级质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。

第三条省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理，指导全省医疗质量管理与控制工作。

第二章设置第四条省卫生健康委根据国家级医疗质量控制中心（以下简称国家级质控中心）设立情况和我省医疗质量管理工作需要，设置相应省级质控中心。

同一专业只设一个质控中心，分支较多、覆盖专业范围较广的省级质控中心可结合专业实际下设质控学组。

省级质控中心所在挂靠单位，在推荐国家区域医疗中心（专科类别）、国家临床重点专科时优先考虑。

医疗质控中心工作总结5、2020年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。

四、病案质控中心工作总结2、通过QQ联络平台转发病案管理新进展、相关规定标准、评价情况等信息，同时答疑解惑，增进各医院间的联系交流，进病案管理水平的提升。

3、2020年借卫计委等级医院复审的东风，对寻甸县人民医院、东川区人民医院、晋宁县人民医院、晋宁县二院、西山区医院、五华区医院、石林县医院、宜良县医院、宜良二院等9家医院进行了病案首页填写质量、病案管理质量、统计数据质量等方面进行了检查，并提出了意见和建议。

4、为**市卫生信息中心信息平台建设提出病案管理相关要求和建议，为信息平台涉及病案管理指标的建立提供帮助。

5、在**市卫计委的领导组织下完成了对民营医院进行的病案管理专业的授课培训任务。

6、2020组织举办市继教项目“病案管理质量提升与病案信息利用”培训。

7、市质控中心成员作为督导检查专家，参与了省卫计委组织的病案首页填报质量督导检查，为提高病案首页填写质量，推进DRGs工作取到积极作用。

8、延安医院作为**市病案管理质控中心的挂靠单位，对我市多家医院提供了学习培训条件，本年度接受了市辖区内的6家医院的参观学习，对1家医院进行了现场人员培训。

五、超声诊断质量控制中心工作总结1.质控中心自身建设情况2.质控中心活动开展工作情况及承担政府委托相关工作3.科研工作及其他工作六、传染性疾病医疗质量控制中心工作总结4.开展对基层医院的对口帮扶工作，提高基层医院传染性疾病的诊疗水平七、护理质量控制中心工作总结1.健全组织管理体系2.积极参加**市卫生计生委组织相关工作会议，认真完成指令性任务3.承办继续医学教育4.履行监管职能，积极配合卫生行政部门对省市医院进行检查、验收及指导5.发挥医院专业技术和人才优势，强化对口帮扶，支持基层医院共同发展6.设计调查问卷，积极开展护理科研九、口腔疾病诊疗质量控制中心工作总结1. 组织本质控中心成员不定期学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、技术规范、指南和标准，同时对口腔疾病诊疗新技术进行学习和交流。