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最新护理文书书写规范护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。
以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：一、书写规范要求：1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。
2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。
3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。
4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。
5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。
6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。
二、护理文书类别的书写规范：1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。
2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。
3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。
4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。
5.交接班记录：交接班记录应准确记录前后交接班的护理信息和患者重点关注的问题，以确保信息的连续性和传递的准确性。
6.意外事件报告：意外事件报告应准确记录患者在护理过程中出现的意外事件、事故或差错，确保事后追责和管理。
三、纸质和电子记录的书写规范：1.纸质记录：在纸质护理文书上，应使用黑色或蓝色水笔进行书写，保证字迹的清晰可辨。
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“→”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科→外一科，2→3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
