病历书写规范化培训计划及实施方案
病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书,保证病历书写质量,是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。
2018年拟对医务人员进行病历书写规范化培训,具体计划及实施内容如下:
一、培训对象:对医生、护士进行分类别培训。
二、培训内容:《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》
三、培训方式:
1、新职工岗前培训;
2、“三基”培训;
3、全院医师专题讲座;
4、科室组织自学。
四、培训时间:
1、每年新职工岗前培训时由医务科科长进行病历书写培训。
2、2018年一季度在全院医师举行病历书写专题讲座。
3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学。
五、考核办法:每次培训结束进行考试,由医务科组织阅卷。
六、培训目标:培训覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥100%。
医务科2018年1月
住院医师规范化培训期间病历书写
住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定
一、 为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动管理，根据
师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、 本规定适用于对《医师法》规定的试用期内的住院医师和医学毕业生进行规范化培训的医师。缓刑医疗
学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、 在试用期内，医学毕业生可以在指导医生的监督指导下，为患者提供相应的临床诊疗服务，并可以接触和观察患者
者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、 医学毕业生在试用期内参加医学教育的临床诊疗活动，必须由临床教师或指导医生监督指导，不得单独工作
患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、医学教育临床实践中发生的医疗事故或医疗纠纷，由医疗机构认定，由临床教学基金会处理。
地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、 在试用期内，医学毕业生在临床教师和指导医生的指导下参加医学教育的临床实践活动，不承担医疗事故和医疗费用
疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、 在聊城市人民医院住院医师规范化培训过程中，经教学医生同意，学员在教学指导过程中，
由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。 八、 获得医生资格证书后，学员在聊城市人民医院注册。通过人事部等级考试的，由医院给予奖励
中华医学写作杂志２００２年第９卷第２Ｉ期 量减少系统误芹或使系统误筹征测五三中不赳＿丰要怍Ⅲ ２ ２ 减少偶然误差常用方法 ２．２ １ 均圾样根据实验要求外号虑生物材抖的特殊 动物的种属、年龄、性别、生长状态必饲养条什，选取动、值 一新鲜组织制成匀浆后取样，细菌通常制成悬泞液，经玻 ¨散摇匀后，冉量取‘定体积的茁体样品．． 体样 』、 于 珠 样
Ｃｕｌｔｕｒｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｓｔａｎ４Ｒｒｄｉ 马兴国 郧阳 学 辜茎 书耋 基本Ｒ－规范０５ 培养 ｋ ｃｃ０ 中国图书馆分类号 Ⅳ ／／
／１ ４ 病历可用圆珠笔书写。 Ｊ ． 书写过程中出现错字时， 先进ｉ 粉醉，混匀 ２ ２ ２多次取样：根据偶然误 ｍ现的规，串，进行多次、ｒ“测 定，著｝ 弹 均值，可以ｆ 效地减少偶然误差 收稿Ｅｊ期：２１３１￣２【Ｊ８ ０３ （责任编辑：李宪科）
ｖｒｉｔｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ 湖北十堰４４２０００ Ｃ ｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ：ａｂｉｌｉｔｙ ｃｕｌｒｉｘｒａｔｉｏｎ） 文章编号：１５６３—３９９３（２００２）～２１ １７２５—０２
一茎 薹 病 病历书写过程中的核心部分。 体格十箍 一般检查项目无遗漏 各系统｛镒要齐拿，有对症的专科或重 点检 内容。体格检查内容包括：（１ 全 状态检查（性别、年龄、生命征、发育 体型、营养、意 状态、语调与语态、面 容与表情、体位、姿势步态）；（２ｊ详细描述 皮肤及淋巴结；（３）头部及颈部胸部；（－ｌ】血 管检查（脉搏、血压、血管杂音及射枪 音）；（ｓ）腹部检查，依次为腹部对称度，呼 吸运动、腹壁紧张度、压痛及反跳痛，然 后再检查肝、胆囊、脾及肾；（６）外生殖器 及肛门、直肠。（７）器械检查（心电图、超 声、纤维内镜检查等）；（８）实验室检查（血 常规、便常规、尿常规）。 ２．５病程记录 是对患者在整个住院 期问病情发展变化和诊治过程的连续性 记录。病程记录时一般病例要有上级医 师的查房记录；疑难危重病例要有上级 医师的查房分析意见；首次病程记录必 须在患者人院８ｈ内完成。对病危患者 应当根据病情变化随时书写，每天至少１ 次，记录时间具体到分钟；对病重患者， 至少２ｄ记录一次；对病情稳定患者，至 少３ｄ记录一次；对病情稳定的慢性患 者，至少５ｄ记录次。 ２．６诊断诊断主次排列有序，直有检 验和特殊检查资料，对特殊检查措施有 较详细的记载。并且，会诊后应由会诊 医师书写的会诊记录。
住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定
一、 为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、 本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、 试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、 在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、 试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、 在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。
八、 接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处方权及医嘱权。
