脑卒中溶栓流程

中国急性缺血性脑卒中

静脉溶栓指导规范

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

2016年5月

中国急性缺血性脑卒中

静脉溶栓指导规范

组长：刘鸣

成员：崔丽英 贺茂林 徐运

增进胜 刘峻峰 畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和

生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue

plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药

物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治

疗的比例仍然很低。

近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的

患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉

溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点

是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发

达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网

络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中

中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后

应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中

急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范

如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2014》的标准。

一、溶栓相关公众教育

为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发

生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼

亚州急性卒中登记 （California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有

XXX人民医院神经内科

急性脑梗死溶栓治疗规范

一、医疗流程

（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。

（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。

（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。

（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。

（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照Kg计算。

（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。

若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。

脑卒中静脉溶栓流程图

￥

取得患者或家属知情同意

患者和家属不同意的

(

.

发病时间符合静脉溶栓的，进入绿色通道，

立即电话通知神经内科做好溶栓准备。

10分钟内急查（血常规及血型、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项）；

25分钟内完成头颅CT，随后送入神经内病房。

45分钟内神经内科医师进一步完善病史及神经科查体；进行NIHSS评分；

病房护士建立静脉通道，完成心电图，拿到CT及所有血液化验检查报告。

有静脉溶栓禁忌症 $

符合溶栓标准

1.年龄≥18岁（发病3~小时的年龄＞80岁为相对禁忌症）；

2.发病小时内；

立即静脉给予rt-PA溶栓治疗

（kg,最大剂量<90mg） 】

1.签署拒绝书；

2.溶栓之外的药物治疗。 接诊医师问病史查体，初筛卒中病人

发病＞，有动脉溶栓机会的，患者同意立即转到上级医院。

一、静脉溶栓禁忌症

1. 3月内有重大头部外伤史或过卒中史；

2. 可疑蛛网膜下腔出血；

3. 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；

4. 既往有颅内出血病史；

5. 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；

：

6.近期有颅内或椎管内手术

7. 血压升高，收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；

8. 活动性内出血；

9.急性出血倾向，包括血小板<100×109，或其他情况；

10. 48h内肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；

11. 已口服抗凝药，且INR＞或PT>15s；

12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（ 如APTT,INR,血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）

13. 血糖

14. CT提示多脑叶梗死（低密度区域>1/3大脑半球）

二、静脉溶栓相对禁忌症

1.轻型卒中或症状迅速改善的卒中；

）

2. 妊娠；

3. 癫痫发作后出现的神经功能损害症状；

4. 近2周内有大型外科手术或有严重外伤；

.

缺血性脑卒中静脉溶栓流程

一、诊断

应尽快进行病史采集和体格检查。

诊断步骤：

①是否为脑卒中?

②是缺血性还是出血性脑卒中?

③是否适合溶栓治疗?

二、评估与诊断

①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。

②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。

③应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。

④所有脑卒中患者应进行心电图检查(，有条件应持续心电图监测。

⑤用神经功能缺损量表评估病情程度。

⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。

三、一般处理

1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制

①心脏监测与心脏病变处理 ：脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。

②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。

③体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温>38℃ 的患者应给予退热措施。

2、血压控制

①准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg。

②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。