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多囊卵巢综合征诊断和治疗指南

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多囊卵巢综合征诊断和治疗指南

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是常见的

生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康。

诊断依据

一、病史询问

现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应

仔细询问异常的类型(稀发、闭经、不规则出血),月经情况有无变

化，月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有

生育要求。 一般情况：体质量的改变(超重或肥胖患者应详细询问体

质量改变情况)、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关

检查的结果、治疗措施及治疗效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、

高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、

妇科肿瘤病史。

二、 体格检查

全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、

有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查：

阴毛分布及阴蒂大小。

高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考

虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐

部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮

为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。

三、 盆腔超声检查

多囊卵巢(polycystic ovarian morphology,PCOM)是超声检查对

卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2~

9mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml(卵巢体积按0.5×长径

×横径×前后径计算)。

超声检查前应停用性激素类药物至少1 个月。稀发排卵患者若有

卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生

活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴

道超声检查。

PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM,

也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。

四、实验室检查

1. 高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超

过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮(DHEA)、

硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。

2. 抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素(anti-Mü

llerianhormone,AMH)水平较正常明显增高。

3. 其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值

≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。

4. 代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹

血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。

5. 其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、

皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。

诊断标准

一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断

根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称：

1. 疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需

条件。另外再符合下列2项中的1项： (1)高雄激素临床表现或高雄

激素血症； (2)超声下表现为PCOM。

2. 确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除

其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的

诊断。

二、 青春期PCOS的诊断

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：(1)

初潮后月经稀发持续至少2年或闭经； (2)高雄激素临床表现或高雄

激素血症； (3)超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。

三、 排除诊断

排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。

(一)高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

1. 库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的

临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。

根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米

松抑制试验可确诊库欣综合征。

2. 非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血

症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、

孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血

基础17a羟孕酮水平[≥6 . 06nmol/L( 即2ng/ml)]和ACTH刺激60min

后17a羟孕酮反应[≥30 . 3nmol/L( 即10ng/ml)]可诊断NCCAH 。鉴于

以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊

以协助鉴别诊断。

3. 巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，

血清睾酮或DHEA水平显著升高，如血清睾酮水平高于5 . 21~

6.94nmol/L(即150~200ng/dl)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。

可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。

4. 其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性

家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。

(二)排卵障碍的鉴别诊断

1. 功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH

水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血

症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。

2. 甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊

断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗

甲状腺抗体。

3. 高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏

低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占

位性病变。

4. 早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为40岁之前出现月

经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激

素缺乏。

治疗原则

PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期

的健康管理。

一、治疗目的

由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，

因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体

化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和

提高生命质量的目的。

二、 治疗方法

(一)生活方式干预

生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或

肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治

疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式

干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。

1. 饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养

成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的

主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱

和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒

烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其

能够长期坚持而不使体质量反弹。

2. 运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律

的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为，是减

重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力

的限度而制定。

3. 行为干预：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增

加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两

方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指

导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄

入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。行为干预

能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。

(二)调整月经周期

适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的

患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周

期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。

1. 周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者

的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激

素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合

于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避

孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮

(10~20mg/d)、微粒化黄体酮(100~200mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10mg/d)、

黄体酮(肌内注射20mg/d,每月3~5d)。推荐首选口服制剂。

2. 短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药(COC)不仅可

调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作

为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝

经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周

期后可停药观察，症状复发后可再用药(如无生育要求，育龄期推荐

持续使用)。用药时需注意COC的禁忌证。

3. 雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，

雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出

血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生

育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1～2mg/d(每月

21～28d),周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上

述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经

期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，

具体方案参照绝经激素治疗(MHT)的相关指南。

(三)高雄激素的治疗

缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。

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青春期多囊卵巢综合征诊断及治疗策略研究进展

青春期多囊卵巢综合征诊断及治疗策略研究进展

龙源期刊网

青春期多囊卵巢综合征诊断及治疗策略研究进展

作者：李妍 侯丽辉 张美微

来源：《中国医药导报》2018年第34期

[摘要] 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌疾病，多始于青春期。青春期PCOS是目前备受妇科及儿科内分泌学家关注的疾病，因其临床特征与青春期生理性表现重叠，诊断标准目前尚存在争议。目前对青春期PCOS诊断，《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》推荐必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的3个指标，同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因及其他引起排卵障碍的疾病。青春期PCOS的治疗应根据其临床症状及体征的不同，采用多种治疗方法联合的策略，调整月经周期，纠正性激素及糖脂代谢异常，改善其他临床症状并预防远期并发症的发生。近年来，除生活方式调整、口服避孕药和胰岛素增敏剂等治疗方案外，补充替代医学疗法如自然疗法、瑜伽、穴位埋线和耳穴压籽也逐步应用于青春期PCOS的干预，且获得了良好的疗效。本文就青春期PCOS国内外诊治进展进行综述。

[关键词] 青春期；多囊卵巢综合征；诊断标准；治疗策略

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0041-04

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女最常见的内分泌代谢异常性疾病[1]，其发病可引起女性生殖功能异常，增加代谢综合征、心脑血管疾病及恶性肿瘤的发生，并且严重影响女性心理健康[2]。PCOS发病于青春期，但其发病原因尚不清楚，因此其诊断标准及治疗策略尚存在争议[1，3-7]。本文就其国内外研究进展综述如下：

1 诊断标准

由于PCOS病因复杂，临床表现存在高度异质性，故对于青春期PCOS尚未有公认的诊断标准。

2012年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会（ASRM）发表的关于青春期PCOS诊断共识[1]、2016年我国全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组发表的《青春期PCOS诊治共识》[5]以及2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制订的《PCOS中国诊疗指南》[6]，一致推荐青春期PCOS诊断标准必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、超声下卵巢体积增大（>10 cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。 龙源期刊网

抗磷脂综合征诊断和治疗指南

抗磷脂综合征诊断和治疗指南

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抗磷脂综合征诊断和治疗指南

中华医学会风湿病学分会

１概述

抗磷脂综合征（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＰＳ）是一种非

炎症性自身免疫病，ｌ临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠

（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，

血清中存在抗磷脂抗体（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄａｎｔｉｂｏｄｙ，ａＰＬ），上述

症状可以单独或多个共同存在。

ＡＰＳ可分为原发性ＡＰＳ和继发性ＡＰＳ，继发性ＡＰＳ多见

于系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）或类风湿关节炎（ＲＡ）等自身免疫

病（悉尼标准建议不用原发性和继发性ＡＰＳ这一概念，但目

前的文献多仍沿用此分类）。此外，还有一种少见的恶性ＡＰＳ

（ｃａｔａｓｔｒｏｐｈｉｃＡＰＳ），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成

多器官功能衰竭甚至死亡。原发性ＡＰＳ的病因目前尚不明

确，可能与遗传、感染等因索有关。多见于年轻人。男女发病

比率为１：９，女性中位年龄为３０岁。

２临床表现

２．１动、静脉血栓形成：ＡＰＳ血栓形成的临床表现取决于受

累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累

及，见表１。ＡＰＳ的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉

血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和

视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜

及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体

动脉血栓会弓ｌ起缺血性坏疽，年轻人发生脑卒中或心肌梗死

应排除原发性ＡＰＳ可能。

２．２产科表现：胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起

习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的

ＡＰＳ流产常发生于妊娠ｌＯ周以后，但亦可发生得更早，这与

抗心磷脂抗体（ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｖ，ａＣＬ）的滴度无关。ＡＰＳ

孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有

溶血、肝酶升高及血小板减少，即ＨＥＬＬＰ综合征。

多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍

多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍

国际生殖健康/计划生育杂志2011年9月第30卷第5期JIntReprodHealth蛐FamPlan，September2011,Vol.30,No.5

·标准与指南·

多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病。1935年Stein和Leventhal首次对7位卵巢多囊性增大的病例进行了描述，其症状包括月经稀发或闭经、慢性无排卵性不孕、多毛、肥胖等。在之后的几十年里，对该病的认识逐渐加深，对其临床特征的报道也日趋增加。但其临床异质性使得PCOS的病因难以明确，而临床表现的多样性也给其诊断造成了困难。目前为止，国际上先后提出了3个诊断共识即美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）提出的NIH标准、欧洲生殖和胚胎医学会（EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology，ESHRE）与美国生殖医学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）提出的鹿特丹标准和美国雄激素学会（AndrogenExcessSociety，AES）提出的AES标准。不过，哪一项标准更适于临床应用还存在争议。

NIH标准

1990年4月，在NIH的资助下，专家组第一次对PCOS的诊断做出定义[1]。NIH标准提出PCOS诊断需满足以下条件：①稀发排卵或无排卵。②高雄激素的临床和（或）生化表现。③排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍

崔琳琳陈子江△

【摘要】多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性常见的妇科内分泌疾病。由于其临床表现的多样性和高度异质性以及与正常人群表现的重叠，PCOS的诊断一直存在较大争议。自1935年首次发现这一疾病以来，国际上先后出现了3个诊断共识，分别是美国国立卫生研究院（NIH）提出的NIH标准；欧洲生殖和胚胎医学会（ESHRE）与美国生殖医学会（ASRM）提出的Rotterdam标准以及美国雄激素学会（AES）提出的AES标准。2011年，在中国卫生部的支持下，中华医学会妇科内分泌学组根据汉族女性的特点，通过大样本资料的研究，完成了中国PCOS诊断标准的制定。诊断方面的争议也影响了治疗的规范化。目前业内较为公认的是2008年ESHRE和ASRM提出的PCOS不孕症治疗共识。主要对PCOS几个诊断标准进行介绍，同时对PCOS不孕症国际治疗共识进行解读。【关键词】多囊卵巢综合征；不育，女（雌）性；诊断；治疗；标准

多囊卵巢综合征诊断及治疗

多囊卵巢综合征诊断及治疗

多囊卵巢综合征诊断及治疗

多囊卵巢综合征（PCOS），是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。

一、多囊卵巢综合征症状

1、月经异常

月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。

2、多毛 较常见

发生率可达69%。由于雄激素升高，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。

3、不孕

由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74%。

4、肥胖

体重超过20%以上，体重指数≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。

5、卵巢增大

少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。

6、雌激素作用

所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时，可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。 二、多囊卵巢综合征病因

1、遗传因素（30%）：

PCOS是一种常染色体显性遗传，或X一连锁(伴性)遗传，或基因突变所引起的疾病，多数患者染色体核型46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46，XX/45，XO;46，XX/46，XXq和46，XXq，PCOS起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症，高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚，抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。