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病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
主诉：左侧肢体不利3天。
现病史：患者于3天前无明显诱因于清晨出现左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，，右侧肢体无异常。
在家经本村医生输液扩血管，活血化瘀治疗，病情无明显好转，并且加重，右侧肢体不能活动，意识尚可，为求治疗来我院就诊。
来我院后建议患者去安丘市人民医院行核磁共振成像检查，患者拒绝。
自发病来，无心慌及胸闷，有咳嗽及咳痰，体温不高，无腹痛及腹泻，无尿频及尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。
既往史：一般健康状况：较差，往有椎基底动脉供血不足病史12年，每年发作1-2次，每次需输液治疗方可好转。
无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本地，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
月经婚育史：月经规律，初潮年龄15岁，经期6天，周期28天，末次月经时间1976-10-15，经量中等，无淤血及血块。
48岁停经,婚前有痛经现象。
23岁结婚，婚后顺产一子一女，丈夫及子女健康状况：健康。
家族史：父母已亡，死因不详。
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实。
患者及家属签字：日期：体格检查T 36.3℃ P 67次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg老年女性，发育正常 ,营养不良，急性病容，仰卧体位，查体欠合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
右侧眼睑闭合障碍，皱眉不能。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
右侧鼻唇沟变浅，口角流口水，鼓腮时右侧口角漏气。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈部抵抗感轻微，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
首次病程记录2015-8-6，16：00 首次病程记录病例特点：1：老年女性，左侧肢体不利3天。
2：发病急，病情严重。
3天前发病，左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，，右侧侧肢体无异常。
在家经扩血管，活血化瘀治疗无效，并且加重，左侧肢体不能活动，意识尚可，为求治疗来院就诊。
来我院后建议患者去安丘市人民医院行核磁共振成像检查，患者因为身体原因拒绝。
发病来，无心慌及胸闷，有咳嗽及咳痰，体温不高，无腹痛及腹泻，无尿频及尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。
椎基底动脉供血不足病史12年，每年发作1-2次，每次需输液治疗方可好转。
3：查体：T36.3℃P67次/分R18次/分BP 170/100 mmHg,发育正常,营养欠佳，急性病容，被动体位，查体欠合作。
颈部抵抗感轻微。
右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状，左侧肢体瘫痪，左下肢肌力1级，左侧上肢肌力0级，意识清晰。
心肺及腹部未见明显异常。
巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧肢体正常。
4：辅助检查：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中；心电图检查：窦性心律，正常心电图；血糖：5.6mmol/L TG1.7mmol/L CHO6.8mmol/L；尿常规分析：镜检无异常。
初步诊断：1.脑血栓形成2.高血压（Ⅲ级）诊断依据：1：老年女性，左侧肢体不利3天。
2：左侧肢体瘫痪，肌力1级，巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧侧肢体正常。
3：颈部抵抗感轻微。
口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状。
4：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中。
5：BP 170/100 mmH。
鉴别诊断：1：脑出血发病急，病情严重，常有头痛，呕等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，危及生命，发展迅速，CT可以发现高密度灶。
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
2017-04-15 08:31:47:000首次病程记录患者XXX,男，67岁，以“间断性头晕2年余，加重1周”为主诉，于2017-04-1508:31:47:000入院。
病例特点：1.病史：患者自述近2年来常出现间断性头晕，头痛无视物模糊，无黑朦，晕厥，无胸闷，胸痛，无恶心，呕吐等不适症状，曾多次就诊住院治疗，病情时好时坏，血压最高时180/100mmHg，服用硝苯地平缓释片20mg，每日一次，血压控制在140/80mmHg左右，一周来头晕发作频繁，视物旋转，恶心未呕吐，走路脚底无根，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“脑梗塞，高血压”收入我科，病程中伴有心悸，无黑朦，晕厥，无咳血胸痛，无腹痛，腹泻，无寒战高热，精神，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P70次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率70次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑血栓形成2.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状心肌缺血3.高血压1级很高危诊断依据：1、老年男性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善心脑循环3、活血化瘀4、保护脑组织5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑梗塞后遗症入院记录范文# 入院记录。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
脑梗塞后[X]个月，遗留肢体活动不利、言语不清。
三、现病史。
这事儿啊，得从几个月前说起。
那天患者正好好地过着日子呢，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就像有人在脑袋里放了个小鞭炮似的。
紧接着啊，半边身子就不听话了，胳膊腿儿都像被施了魔法一样，软趴趴的，想动都动不了。
嘴巴也不利索了，本来能说得顺顺溜溜的话，一下子就变得含糊不清，就像嘴里含了个热土豆，呜呜啦啦的，别人都听不懂在说啥。
当时可把家里人给吓坏了，赶紧就送去了医院。
到了医院一检查，原来是脑梗塞这个“大坏蛋”在捣乱。
经过一番抢救和治疗呢，命是保住了，可这后遗症就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。
这几个月来啊，患者的肢体活动还是不太好，走路就像个刚学步的小娃娃，一摇一摆的，而且走不了多远就累得气喘吁吁。
那只手也不灵活，拿个筷子就跟要完成什么高难度任务似的，哆哆嗦嗦半天也夹不住菜。
说话呢，虽然比刚发病的时候好了一点，但还是含含糊糊的，别人得竖着耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。
这可把患者和家人愁坏了，听说咱们这儿对这脑梗塞后遗症有不少办法，就赶忙过来，想着再好好治治，看能不能让身体恢复得更好一些。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是血压有点小脾气，老是忽高忽低的，像个调皮的孩子。
也没怎么好好控制，就偶尔想起来吃点降压药。
平常呢，烟也没少抽，一天得小半包，就跟烟是亲密伙伴似的，想戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝上两口，说是解解乏。
其他的像什么心脏病啊、糖尿病啊，以前倒是没有查出来过。
五、个人史。
患者出生在[出生地]，在那儿长大，后来就在本地工作生活了。
生活习惯嘛，刚刚也说了，抽烟喝酒有点小嗜好。
饮食上比较喜欢吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉啊，咸菜啊，那都是他的最爱。
入院病历姓名：宋振华性别：男年龄：64岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江苏省职业：退休入院日期：2009年06月01日07时47分病史叙述者：患者本人记录日期：2009年06月1日主诉：言语謇涩、头昏3+年，加重1+月。
现病史:3+年前爬山时无明显诱因出现头昏、头痛、视物模糊，目不识人，言语謇涩,无肢体麻木无力,立即就诊于"市二医"，查CT示"脑梗塞"（具体位置不详），予"丹参注射液"治疗，情况好转出院。
7+月后突发昏仆，送至"工人医院"就诊，诊断为"脑梗塞"，具体用药不详。
出院后至今，患者反复出现头昏、头痛、记忆力减退，言语謇涩,无肢体麻木无力,1+月前患者自诉头昏加重,无视物旋转,无肢体麻木,为求中西医系统治疗求诊于我科。
入院后患者无意识障碍，恶心、呕吐等。
入院症见：言语謇涩，头昏，头痛，记忆力减退，精神可，纳眠可，二便调。
自发病以来,患者精神可，纳眠可，二便调.既往史：有3+年高血压史，血压最高达180/110mmHg，未规范服药，自服"硝苯地平缓释片10mg Bid"，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。
否认"肝炎"，"伤寒"，"结核"等急慢性传染病史，否认"冠心病"，"糖尿病"等病史。
否认外伤、手术及输血史。
对"磺胺"过敏.个人史：患者平素嗜食肥甘厚味，出生于贵州，工作及生活环境尚可,未到过疫区，无疫水接触史,否认烟酒史, 28岁结婚，育有2子。
家族史:否认有家族遗传病史。
体格检查T36.6℃，P78次/分，R16次/分，BP142/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质黯淡，苔腻，脉弦。
全身体检：全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
呼和浩特健安医院入院记录姓名：单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg, 建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“ 1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg, 口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。
否认急慢性传染病史，否认外伤手术史个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2,配偶患有糖尿病，子女体健。
家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查一般状况：T364C，P74 次/ 分R18 次/ 分BP 160/100 mmHg神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。
右侧抬头纹消失。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。
否认急慢性传染病史，否认外伤手术史。
个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。
家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查一般状况：T36.4℃，P74次/分R18次/分BP 160/100 mmHg神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。
右侧抬头纹消失。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。
听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。
腹部：望诊：平坦，未见肠蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊：未及。
脾脏：未及。
肾脏：未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V 级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。
神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱跟腱反射：左侧相对减弱腹壁反射：左侧相对减弱提睾反射：左侧相对减弱病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
专科情况：血压：160/100mmHg。
患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2.高血压病史明确，血压160/100mmHg, 患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
3. 呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。
鉴别诊断：脑出血：起病突然，有头痛、呕吐、视物不清等症，CT可以鉴别。
处理意见：收住院治疗最后诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。
XXXX年XX月XX日首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，主因：“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院。
患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏，无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg，建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
体格检查：T36.4℃，P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。
神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
右侧抬头纹消失.眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。
听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通畅，鼻唇沟向左偏斜。
唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
胸廓双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。
听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。
腹部望诊：平坦，未见肠蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊：未及。
脾脏：未及。
肾脏：未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。
神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱，跟腱反射：左侧相对减弱，腹壁反射：左侧相对减弱，提睾反射：左侧相对减弱。
病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)。
辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2.高血压病史明确，血压160/100mmHg, 患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
3. 呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。
鉴别诊断：1.脑出血：好发于中老年高血压患者，突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经失症状，头颅CT或MR可鉴别，排除脑出血。
2.继发性高血压：有原发病，患者两年前发现高血压病，患者既往体健，多次体检未发现有引起高血压的原发病，排除继发性高血压。
诊疗计划：1.完善相关辅查。
2.抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。
3.请示上级医师指导。
4.向患者及家属交待病情及治疗方案。
医师签字：XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院第二日，晨起一般状态好，自述稍感头昏，左侧肢体无不适。
查体：晨测血压180/100mmHg,鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
今XXX主治医师查房后指示：患者诊断明确：1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。
XXX主治医师指示：继续观察血压变化。
嘱患者注意休息，晨服降压药物。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：/XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述偶有头昏，无其他不适。
查：生命体征平稳，血压160/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜。
双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
今xxx主任医师查房后示：患者诊断明确。
治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改善脑部供血、营养脑细胞为原则。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：/ XXXX-XX-XX 9:00患者住院第六日,偶有头昏，无其他不适主诉。
查体：生命体征平稳，血压170/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜，双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
今日治疗加用氢氯噻嗪片10mg qd po，余治疗不变。
继续观察患者病情变化。
医师签名：XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录患者住院第八日,无不适主诉。
查：生命体征平稳，血压135/75mmHg，鼻唇沟向左偏斜及口角歪斜明显较前改善。
双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
生理反射对称存在，病理反射未引出。
今XXX主任医师查看患者，为患者查体后指示：患者治疗效果明显。
向患者及家属交待预防再梗塞更重要，低盐低脂饮食、锻炼、规律用药。
患者本人及家属表示理解。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：/ XXXX-XX-XX 9:00 出院小结患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院，患者病史明确，入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。
入院后给予平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗，治疗期间患者症状逐渐改善，现治疗十日，查体：近数日血压控制在140/80mmHg左右，鼻唇沟及口角歪斜明显改善，患者双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
生理反射对称存在，病理反射未引出。
