英国DAS气管拔管指南(

气管导管拔管的快捷指南2015-03-01 20:10阅读： 112 来源：中国医疗麻醉责任编辑：学海无涯[导读]气管导管的拔管是麻醉中非常关键的阶段，相关并发症常见，有些可造成严重后果甚至死亡。

与困难气管插管相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。

必须规范气管拔管的策略和方法以降低并发症，提高安全性。

气管导管的拔管是麻醉中非常关键的阶段，相关并发症常见，有些可造成严重后果甚至死亡。

与困难气管插管相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。

必须规范气管拔管的策略和方法以降低并发症，提高安全性。

气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。

初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。

该计划包括对气道和危险因素的评估。

1.气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素：建立气道时已明确为困难气道；围麻醉期气道解剖改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以等可使气道恶化；外科共用气道、下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定可限制气道操作。

（2）一般危险因素：呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱等可使拔管过程复杂，甚至需要延迟拔管。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

2.气管拔管的分类：根据拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，气道在诱导期间无特殊，手术中保持正常，如拔管后需再次插管不困难，病人常规禁食且无一般危险因素。

（2）“高风险”拔管：指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

拔管准备拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。

成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。

但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。

不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。

尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。

对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。

急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。

气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。

ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。

ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。

此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。

危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。

液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。

常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。

其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。

ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。

尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。

病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。

在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。

ICU气管插管患者拔管指南摘要目的：对ICU气管插管患者拔管相关指南进行质量评价和内容分析，为国内指南的制订提供循证依据。

方法：系统检索国内外指南网站、相关专业学会网站及中英文数据库，检索时限为建库至2021年8月，并根据纳入和排除标准进行文献筛选。

2名研究者采用质量评价工具对纳入的指南进行质量评价，并对相应的推荐意见进行汇总分析。

结果：最终纳入8篇指南，均来自国外，其中4篇为A级，4篇为B级，整体质量较高。

将ICU气管插管患者拔管的推荐意见归纳为拔管前评估、制订拔管计划、拔管前准备、实施拔管、拔管后处理、减少并发症的措施和特殊人群的应对7个方面33项内容。

结论：ICU 气管插管患者拔管相关指南整体质量较高，但部分推荐意见尚有争议，有待构建本土化循证指南以指导临床实践。

关键词：重症监护病房; 气管插管; 拔管; 指南; 循证护理学一、拔管前评估推荐意见1：应对每例患者进行气道自洁能力的评估，包括痰液量与性状、咳嗽能力及患者的意识状态。

对于痰液量＞2.5 ml/h、吸痰时间间隔<3 h、咳嗽时呼气流量峰值＜60 L/min或白卡试验阳性、格拉斯哥评分＜8分的患者应延迟拔管（证据等级：5）推荐意见2：对于拔管后喘鸣高风险的患者，需行气囊漏气试验，以判断上呼吸道通畅性。

喘鸣风险因素包括插管时发生气道损伤、插管时间>6 d、女性、意外拔管后再插管、使用的气管导管尺寸过大等，存在1个风险因素即为喘鸣高风险患者（证据等级：1）推荐意见3：对于气囊漏气试验阳性者需延迟拔管，并建议最晚在下次拔管前4 h进行短疗程糖皮质激素多次给药，并注意是否具有环甲膜切开术和气管切开术的指征（证据等级：1）推荐意见4：应对每例患者进行气道风险因素和一般风险因素的评估，实现风险分层。

气道风险因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、帕金森病、喉痉挛等相关疾病史、困难气道史、气道解剖学异常或功能变化等；一般风险因素包括呼吸功能受损、心血管系统疾病、神经/肌肉损伤或阻滞、血流动力学不稳定、酸碱失衡或电解质紊乱、处于镇静状态等。

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。

此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。

根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。

以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。

因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。

虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。

术程顺利，耗时30分钟。

术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。

A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。

此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。

然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。

反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。

此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。

根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。

以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。

因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。

虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。

术程顺利，耗时30分钟。

术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。

A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。

此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。

然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。

反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。

急危重症患者经口气管插管护理配合技术规范【名词定义】经口气管插管是将特制的气管内导管经口腔插入声门置入气管内的技术。

这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。

【适应证】1上呼吸道梗阻。

2,气道保护性机制受损。

3.气道分泌物潴留。

4.实施机械通气。

【禁忌证】1.急性咽峡炎。

2.喉水肿。

3.气道急性炎症。

4.气管黏膜下血肿。

【目的】1解除或改善呼吸功能障碍。

5.为心脏、呼吸骤停者进行人工呼吸。

6.清除气管及支气管内的分泌物，解除上呼吸道阻塞,改善乏氧症状。

7.气管切开前，需行气管内插管定位。

【制度与依据】1本规范理论部分主要依据：发表于2018年2月BJA的《2018年DAS∕ICS∕F1CM/RCoA:成人重症患者气管插管管理指南》，由英国的“困难气道协会”“重症监护协会”“重症医学专业学会”“皇家麻醉医师协会”等共同发布。

本指南针对医院各科的重症患者如何优化氧合、气道管理和气管插管进行全面阐述。

2.本规范操作部分主要依据：《ICU监测与治疗技术》和《中国医学生临床技能操作指南》，这两本书均是全国众多相关领域的知名专家将多年积累的临床操作经验不断完善而总结编著的，旨在更好地规范和指导临床医疗工作。

【准备】1用物准备：喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、石蜡油、注射器、胶布、寸带、护目镜、听诊器、供氧设备（麻醉面罩、呼吸机、呼吸囊、氧气表、吸氧管）、负压吸引设备（负压吸引装置、吸痰管、吸痰杯）、药品等，检查用物的有效期，各项处于完好备用状态。

3.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。

4.护士准备：着装规范，洗手、戴口罩、帽子、手套,必要时穿隔离衣，戴护目镜或防护面罩。

5.患者准备：监测患者生命体征，评估呼吸、意识状态。

与清醒患者沟通，做好解释，告知操作目的及注意事项，取得配合。

【操作流程】1素质准备服装整洁6.评估准备医生位于患者床头，护士站立于患者右侧床旁。

气管拔管流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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英国DAS气管拔管指南（全文）气管拔管是麻醉的高风险期。

拔管时发生的绝大部分问题性质都比较轻微，但是这些小而多的问题也可能导致损伤甚至死亡。

在许多国际性的气道管理指南中都提及过拔管策略，但是都未进行细致而深入的讨论，而且其策略的重点主要集中于困难气道患者的气管拔管。

2012年，英国困难气道学会更新了成人围术期气管拔管安全管理指南。

该指南讨论了拔管期和恢复期可能出现的问题，并提出了拔管策略和方法。

它着重于强调计划和准备工作，并包括临床上使用的技术和拔管后处理建议等。

本文对该指南部分内容进行选译，结合之后的指南解读一文，供广大麻醉医师学习与讨论。

目前很难有对每位患者实施“一刀切”的拔管策略，但普遍认为，良好的准备是气道管理及为每位患者实施合理拔管策略成功的关键。

指南的核心内容是它的基本原则。

指南提出，拔管是一个选择性过程，计划和实施操作非常重要，目标是确保氧供不中断，避免气道刺激，并且需要指定备案，使得拔管有退路，在拔管失败能后快速有效地恢复通气或进行重插管。

指南提出的拔管步骤包括以下四步：一、计划拔管（Plan Extubation）拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并在实施拔管前进行全面审查。

该计划应该包括气道和一般危险因素评估，回答以下问题可以帮助麻醉医师在制定策略前判断拔管是“低风险”还是“高风险”：第一，是否存在气道危险因素，例如在诱导时气道是否正常；气道是否发生变化。

第二，是否存在一般危险因素。

低风险拔管（处理流程如图1）是指比较一般的拔管，这种气道在诱导时期表现正常，一直到手术结束也保持正常，并且不存在一般危险因素。

高风险拔管（处理流程如图2）是指可能存在潜在并发症风险的拔管，其气道风险因素包括：第一，术前困难气道与饱胃；第二，术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）；第三，术后插管／气切受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。

二、拔管准备（Prepare for Extubation）所有拔管前准备的最终目标是气道的优化，常规因素的评估都是为了保证具备成功拔管的所有条件。

NEJM 2014—01—20分享NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔罐的相关注意事项及处理规范.原文作者为:美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。

摘要气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。

在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。

如果拔管不安全，则应推迟操作,并对患者进行重新评估。

大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。

在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症.拔管失败会导致病情急剧恶化,而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法,通常很少能取得令人满意的效果。

概述气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。

该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。

本文主要关注全身麻醉后以及短期气管插管后的气管拔管。

长期气管插管后的拔管因涉及到其他考虑因素，不在本文讨论范围之内。

放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理,为患者提供气道保护,或实现正压机械通气治疗。

这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管.然而拔管必须慎重，主要原因在于相较于气管插管,拔管后更容易发生相关的呼吸系统及气道并发症。

虽然许多与拔管相关的问题都不严重，但也有导致严重并发症的可能性。

这些并发症包括心血管应激、肺部误吸、低氧血症甚至死亡等.拔管后即刻或稍后还有可能发生呼吸衰竭。

为尽量减少拔管相关并发症的发生,必需制定相应的气道管理计划。

能够在拔管前预估患者出现气道管理困难、心肺功能不稳定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。

拔管指征当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管。

禁忌症气管拔管禁忌症主要包括：患者的气道保护能力受损（如气道保护性反射消失），或患者不能维持足够的自主呼吸（如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症）。

此外，对于某些存在心脑血管不稳定、代谢紊乱或体温过低的患者，拔管也可能属于禁忌.呼吸频率、潮气量和氧饱和度等数值是准备为患者拔管时的常用用指标，但拔管时必需考虑到所有与拔管相关或可用的信息,同时还需要有良好的临床判断。

重症患者成功气管插管脱机及拔管的技巧1.避免不必要的镇静。

如果不优化镇静用药、不限制麻醉药物的使用将无法实现呼吸机脱机。

目前国际指南推荐：无论内科还是外科患者，实行浅镇静或间断镇静可缩短机械通气持。

2.膈肌保护机械通气预防呼吸肌并发症。

1）长时间控制通气会引起许多并发症，包括呼吸肌功能障碍或萎缩（也叫呼吸机所致的膈肌功能障碍）和预后不良。

2）潮气量过高、吸气努力过度、人机不同步都和肺脏、膈肌损伤有关。

这种和过度呼吸努力相关的肺损伤叫“患者自发性肺损伤” (patient self-inflicted lung injury,PSILI)。

3.每日行自主呼吸试验（SBT）。

欧洲指南提示患者行SBT所需达到的标准：气管插管患者一般情况改善，生命体征在正常范围，不需要额外的器官支持，对于一些特殊的病人还要达一些特定的要求。

一些经典的呼吸系统标准如PaO2/ FiO2>150 mmHg, FiO2<40%, PEEP< 8cmH2O，可能需要重新考虑其是否仍适用。

4.什么是SBT在床旁选择最佳的SBT并非易事，目前没有大型临床研究比较不同临床场景和呼吸生理模式下各种自主呼吸试验之间的差别。

T-管试验可反映拔管后吸气努力，但是SBT的目标是回答“基于SBT的结果我是否能给患者脱机、拔管，避免再插管”选择SBT模式时，越简单的模式，如呼吸机辅助条件高（如压力支持7cmH2O，PEEP5cmH2O）持续时间短（30min），相比严格的模式（T管持续60-120min），患者拔管后呼吸机衰竭风险明显增高，SBT失败率更高而导致后续延迟拔管。

因此，最新的指南提示SBT只能在辅助条件低且脱机持续时间短的患者中进行（压力支持7cmH2O，PEEP 0cmH2O，持续30min）。

5.程序化/半自动脱机策略。

在脱机流程中，相比没有流程，如采用每日程序化/半自动脱机、常规使用呼吸机检查表，其脱机时间可延长25h，ICU住院时间可至少缩短1天。