互联网医疗卫生信息服务

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申请表

申请单位

申请日期

填写注意事项

1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。

2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。

3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。

4、单位名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。

5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及《互联网医疗保健信息服务管理办法》。