建设工程施工安全监督备案表

附录：亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表工程名称：建设单位：施工单位：申请日期：经开区建设工程安全报监备案表建设工程基本情况工程全称工程地址建筑面积工程造价结构层数开工日期竣工日期是否临街建设单位基本情况建设单位全称办公详细地址邮编法定代表人单位电话和传真工程主要负责人电话工程安全管理人员电话监理单位基本情况单位全称资质等级单位详细地址法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话安全监理工程师电话监理员电话监理员电话监理员电话监理员电话施工企业基本情况单位全称资质等级单位详细地址电话传真安全许可证号法定代表人安全考核合格证号电话分管安全经理安全考核合格证号电话安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话特殊工种操作证号备注电工电焊工起重工架子工施工现场安全生产文明施工自验情况验收项目验收内容验收意见1周边环境毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。

2 施工现场 三通一平 场区道路、用水、用电、场地平整硬化。

3 安全规章制度 各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。

4 安全技术资料 施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。

5 现场布置 门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。

6 施工用电 临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。

7 文明卫生 办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8安全防火灭火器材配备。

应当组织专家论证的危险性较大工程情况重大危险源论证情况1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、地下管线极其复杂等工程3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架6 悬挑式脚手架7 其它验收结论：施工企业验收组织负责人（签字）： 建设单位意见：（盖章） 年 月 日监理意见：（盖章） 年 月 日企业安全部门验收意见：（盖章） 年 月 日 安全监督人员意见：年 月 日规划建设局意见：（盖章） 年 月 日。

备案号：建设工程安全施工措施备案表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：日期：济宁市建设委员会制备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位提供的建设工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

三、建设工程安全施工措施备案资料包括：1、建设工程安全施工措施备案表：2、建设工程中标通知书原件及复印件；3、建设单位现场责任人、安全责任人名单：4、施工合同、施工单位资质证书和安全生产许可证原件及复印件；施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关抗业资格证书和安全生产考核合格证原件及复印件；特种作业人员名单及相关资格证书原件及复印件；5、监理合同、监理单位资质证书原件及复印件；监理单位项目总监有关证书原件及复印件；其他监理人员名单；6、建设工程意外伤害保险单；7、施工现场总平面布置图；8、工程概算确定的安全作业环境及安全施工措施费用及拨付计划；9、施工组织设计和专项施工方案；危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划；1 0、拟使用的施工起重机械设备；11、法律、法规及上级文件规定的其他资料建设单位法人代表项目负责人联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层数基坑深度围护方式建筑面积工程造价计划开工日期计划竣工日期监理单位资质等级项目总监证号联系电话施工单位资质等级施工单位安全生产许可证证号项目经理资质等级安全考核合格证编号联系电话证号专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至123456789申报意见上述资料真实、有效，申请办理建设工程安全施工措施备案。

建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：项目负责人：单位负责人：单位负责人：年月日年月日年月日备案机构审查意见审核人：（公章）联系电话：年月日。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。

附表1：
建设工程施工安全监督备案表
附表2：
危险性较大的分部分项工程清单
附表3:
施工安全监督告知书
附表4:
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
附表5:
施工安全监督工作计划
附表6:
施工安全监督交底会议记录
附表7:
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。

附表8:
责令限期整改通知书
附表9:
停工整改通知书
附表10:
恢复施工通知书
附表11:
中止施工安全监督告知书
附表12:
恢复施工安全监督告知书
附表13:
终止施工安全监督告知书
附表14:
安全文明施工综合评分表。