高血压的诊断、鉴

高血压的诊断标准及治疗

正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。

学习目标：

1.病因

2.分类

3.临床表现

4.诊断

5.治疗

一、病因

1.习惯因素遗传:大约半数高血压患者有家族史。

2.环境因素

3.年龄:发病率着随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。

4.其他:比如:肥胖者发病率高；避孕药；睡眠呼吸暂停低通气综合征。

二、分类

临床上高血压可分为两类：

1.原发性高血压

是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。

2.继发性高血压

又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。

三、临床表现

高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。

当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。

一、继发性高血压的范围

按其发生的系统不同分类见表1

二、继发性高血压的流行病学

与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。

三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路

（一）肾上腺疾患

1、原发性醛固酮增多症

典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。

应做以下检查确定诊断：

（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。

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犬的血压是随着环境、年龄、体质等因素而有所波动的。近几年由于生活水平的提高，犬对饮食的要求已不再是吃饱而是吃好了，对于长期居住在室内、很少运动且有高血压家族史的犬来说，年龄越高越容易患高血压，笔者通过探讨分析犬的高血压病例，总结犬高血压的诊断治疗方法。　一、病因本病的发生与各种原因引起的采食减少、营养低下等饥饿状态或营养应激有直接关系。在甲状腺机能减退、肾上腺皮质机能亢进、糖尿病、急性胰腺炎等疾病发生时，可伴发高脂血症。摄取高脂食物，可引起一时性血脂升高。肾脏疾病是导致高血压的重要因素。高血压会增加形成“栓塞”的风险。当血流异常时，会形成小的凝血块。研究表明，93%夏新萌及61%的患有慢性肾功能衰竭的犬同样患有高血压。有研究表明，87%患有甲亢且未经过治疗的犬患有高血压，通常被认为是犬高血压的主要原因。二、症状病犬精神沉郁，食欲减退，虚弱无力，不愿活动。血浆(清)混浊，呈乳白色或黄色，血清甘油三酯含量明显增加。眼部：大部分的犬会在眼底检查时发现视网膜的损伤，如引起视网膜出血、水肿、脱落等，瞳孔扩张或瞳孔大小不等，从而可能导致失明（猝发的或逐步的）。这往往是潜在高血压的第一个征象。中枢神经系统，抑郁、癫痫、前庭症状、共济失调、头倾斜、死亡。心力衰竭、明显的心衰（不常见）、收缩期杂音、奔马音、心肥大、动脉变宽/迂回、心室肥大。 犬高血压的 诊断与治疗252019·04

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三、诊断方法大量患有高血压的犬的病例是通过筛查发现的，如果犬患有上述的疾病则必须检查血压。对于老龄犬，血压检查应作为其常规检查。血压监测运用于手术、危重病例的监护及评估犬的循环状况。当犬出现前房出血、视网膜脱离、失明、心脏疾病、神经症状或已知导致高血压的疾病时，应当测量血压。犬血压测量方法通常有两种类型：直接法和间接法。直接法：最古老且最精确的测量法莫过于“直接测量法”。通过安置动脉导管进行测量，但不建议兽医在临床上采用这种方法。间接测量法：可测量部位为股动脉、肱动脉、浅表指动脉 （前肢）、背侧趾动脉（后肢）、尾动脉。由于医护人员测量导致的应激使血压升高。降低白大褂效应的措施：需要时间适应；任何应激措施使用前测血压、让主人在场、让犬姿势舒服、安抚犬等。四、治疗首先应除去致病因素，内服或静脉注射琉丙酞甘氨酸，100～20Oml/kg体重，连用2周左右，具体要根据犬的病情来决定。保持轻松愉悦的心情，避免过于激烈的活动；饮食上以清淡低脂食物为主，切忌暴饮暴食；随时注意犬的情绪，多休息；坚持服药，未得到宠物医师许可切不可随意换药、断药；有抽烟习惯的饲主，应避免在犬面前抽烟等，这些都可以控制犬的血压稳定。 （作者单位：山东聊城市动物疫病与控制中心，252000）（编辑：李 冰）

高血压的鉴别诊断

1、肾血管性高血压：多为年轻患者，女性多见，常无高血压家族史。高血压病程短、进展快，多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。该患者病程长，双上肢血压基本一致，查体未及血管杂音，暂无肾血管性高血压证据，故入院后进一步完善检查进行除外。

2.原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾：每天少于3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。必要时做CT及核磁检测。患者无低钾血症，故需进一步完善肾素-血管紧张素检测进行除外。

3.嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。该患者血压多波动较大，但缺乏其他伴随症状，故可完善肾上腺超声等检查进行除外。

4.皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。多合并糖尿病，易感染。诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。该患者存在进行性肥胖，且存在合并糖尿病的可能，不能除外该疾病，因进一步完善检查进行除外。

5.肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。患者否认肾病史，入院后可完善肾功、肾脏超声等检查进行除外。