心内科护理查房
Prepared on 24 November 2020
护理查房
患者病史简介
患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于2012年10月11日22时入院。
现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。患者患病以来未进食、精神差，二便正常。
既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
身体评估：患者生命体征如下 T 、P 84次/分、R 20次分、BP
138/84mmHg
患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查 心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高
入院诊断 1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死
2、原发性高血压3级极高危组
诊疗计划 一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。
护理诊断及措施
1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 头痛 与血压升高有关
（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。
淮北市人民医院护理查房
一、 护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。
1、护理查房主要对象
新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。
2、护理查房的目的
（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
3、具体的方法和步骤
（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。
（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。
（4）个案护理查房
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。
由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中，达到规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
科室收治疑难病例的时候，应该及时提出申请，由大科护士长对特殊病例典型案例组织全院性护理会诊，会诊前应做好充分的准备，内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需要注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊记录单中按要求进行记录。
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页脚内容 护理查房患者病史简介
患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于2012年10月11日22时入院。
现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。患者患病以来未进食、精神差，二便正常。
既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
身体评估：患者生命体征如下T36.5、P84次/分、R20次分、BP138/84mmHg
患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高
入院诊断1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死
2、原发性高血压3级极高危组
诊疗计划一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。
护理诊断及措施
1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关头痛与血压升高有关
（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。
（2）给氧：鼻导管给氧，2-6L/min。面罩吸氧，5L/min。以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（3）心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。
心血管内科护理查房
时间：2011年9月2日 地点：心血管内科病房
主管护士： 责任护士：
参加人员：
病人姓名：何~~ 性别：女 年龄：64 职业：务农 文化程度：小学 科别：心血管内科 床号：72 住院号：1119612
诊断：充血性心力衰竭
查房内容：充血性心力衰竭的护理
责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。有高血压史5~6年，2型糖尿病病史3~4年。10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。
入院查体：T：36.5℃ P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg
查血常规：白细胞10.34↑ 床旁心电图显示：窦性心律过速。左室肥大伴劳损。
护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。
责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。
P1：气体交换受损 与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。 I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。
P2：体液过多 与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。
P3：有皮肤完整性受损的危险 与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。
I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。
P4：活动无耐力 与心排血量下降，氧的供需失调有关。
I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。改善气体交换以提高活动耐力。
P5:潜在并发症 强心苷中毒
I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。每次注射前先测患者1min的脉搏。给药时，不与其他药物混合注射。给药后，1~2h监测患者心率和心律。用药期间，多给予患者进食富含钾的食物，或遵医嘱给予氯化钾溶液，暂停进食钙含量高的食物。备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物。
