缺血性脑卒中

在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。

前言

随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生部调査结果显承，我国 40 岁以上的脑卒中人口超过

1000 万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占 80%，构成了沉重的社会和经济负担。

目前，静脉使用 r-tPA 是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭 塞的再通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通率也不超过 30% 。

近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。

机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。

适应证与禁忌证

我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于 一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。

目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。

进展性缺血性脑卒中的影响因素

进展性缺血性脑卒中简称进展性脑卒中(stroke in progression，SIP)。Petzold等提出，SIP将导致急性缺血性脑卒中的病死率和致残率增加。因此，开展对SIP等的研究十分重要。对SIP的研究，包括诊断标准、发病机制、病因、危险因素、发生率、预测指标等。清楚SIP的危险因素，对SIP的预防至关重要。从临床可干预的角度，SIP的影响因素可分为不可干预部分和可干预部分，前者包括脑卒中类型、梗死部位和面积、脑卒中严重程度等，后者包括血压、血糖、发热、感染、并发症等。对可干预部分进行干预，可以起到预防SIP发生的作用。

1.脑卒中分型

缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)按不同标准有不同分法。按中国缺血性脑卒中亚型(CISS)的分法，IS分为大动脉粥样硬化(LAA)、心源性脑卒中(CS)、穿支动脉病(PAD)、其他病因(OE)、不明原因(VE)。按脑梗死部位，IS分为分水岭脑梗死(cerebral watershed

infacction，CWSI)、皮质脑梗死、皮质下脑梗死，CWSI分为皮质型(CWI)和内侧型(IWI)，IWI分为部分型和融合型。按闭塞血管，IS分为前循环脑卒中(ACI)与后循环脑卒中，前循环脑卒中又分为完全前循环脑卒中(LACI)与部分前循环脑卒中(PACI)。按脑梗死面积，IS分为大面积脑梗死与腔隙性脑梗死。分支动脉粥样硬化病(branch atheromatous disease，BAD)是指颅内穿支动脉入口处发生动脉粥样硬化性脑梗死。Hoshino等提出，BAD在各方面有自己的特点。

2.SIP的影响因素

一项研究显示，LAA发生SIP多于LACI和CS。Kim等的研究显示，PAD发生SIP多于LAA和CS。Ong等提出，LACI是SIP的常见类型。LACI发生SIP的机率要高于PACI，PACI发生SIP的机率最低。Nagakane等观察到，LACI如发生SIP，往往在侧脑室旁或放射冠区出现缺血灶。据一项统计，CWSI约占脑梗死的10％。徐盈然等统计为10.9％(142/1291)。Nagakane等提出，CWSI是SIP的预测因素。Caplan等报道，IWI常合并其他梗死形式。Kim等提出，CWSI尤其是IWI，发生早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)的风险很大；CWSI如合并伴有严重动脉狭窄闭塞的轻微脑卒中，是早期发生SIP的危险因素。贾丽君等报道，CWSI和侧脑室旁易发生SIP。Kim等提出，纹状体后外侧脑梗死是SIP发生的预测因素。Kim等的研究显示，皮质下脑梗死发展为SIP的比例高于皮质脑梗死阴。Ohara等提出，放射冠后部型腔梗是进展性运动功能缺损(progressive motor deficits，PMD)的独立预测因素。由PAD和S导致的腔梗是发生PMD的主要原因。Yamamoto等认为，TIA是豆纹动脉供血区梗死发生SIP的独立预测因素。Kitagawa等报道，BAD急性期病情易发生进行性加重，导致转归差。庄君等的研究显示，BAD组SIP发生率为51.7％(15/29)，非BAD组为18.2％(6/33)(P大脑中动脉供血区的33％是SIP发生的预测因素。Brouns等的研究显示，年龄和病情严重程度是SIP的独立危险因素。Karepov等的研究发现，脑卒中严重程度与SIP有关。DeGraba等统计，NIHSS评分>7分发生神经功能恶化的可能性为65％，≤7分为4.8％，两者相差显著。Davalos等统计，SSS评分下降10分发生神经功能恶化的可能性增加1.5倍。并发症包括感染、中枢性高热、消化道出血、继发性癫痫、静脉血栓形成、电解质紊乱、急性肾功衰竭等。有研究显示，哥拉斯哥(clasgow)昏迷量表(GcS)评分低者，神经功能缺损多严重，且易出现并发症，预后不良。国内一项研究显示，中、重度神经功能缺损和合并并发症是发生SIP的独立危险因素。

龙源期刊网

缺血性脑卒中的抗血小板治疗

作者：李元培

来源：《医学信息》2015年第10期

摘要：作为缺血性脑卒中的急性期治疗和二级预防药物，抗血小板治疗起到了极其重要的作用。根据循证医学编写的指南规范了抗血小板治疗。对于不能溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给与口服阿司匹林治疗。不耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗。由于阿司匹林抵抗的存在，抗血小板治疗应坚持个体化方针。双抗治疗风险较大，需在循证医学指导下进行。目前患者对抗血小板治疗的知晓率低，服药的依从性低。我们需要按照指南对缺血性脑卒中高危人群进行规范的健康教育，提高患者抗血小板治疗率，消除缺血性脑卒中二级预防中抗血小板治疗力度不足的医源性因素。

关键词：缺血性脑卒中；抗血小板治疗

抗血小板药物的应用对预防和治疗缺血性脑卒中非常重要，已成为缺血性脑卒中防治的重要组成部分 [1，2]。本文主要综述常用抗血小板药物对缺血性脑卒中的防治，以及双联抗血小板治疗的研究进展。

1 常用抗血小板药物

1.1 水杨酸制剂 用于抗血小板治疗的水杨酸制剂，目前一般特指阿司匹林。阿司匹林是一种强效的血小板聚集抑制剂，其抗栓作用主要基于对环氧化酶（COX）的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2）受阻。TXA2可促使血小板聚集和血管平滑肌收缩，小剂量阿司匹林即可最大程度地抑制TXA2和最低限度地影响前列环素（PGI2），从而达到比较理想的抗血小板聚集作用。

国际脑卒中试验（IST）[3]和中国急性脑卒中试验（CAST）[4]两项研究结果提示阿司匹林用于急性期缺血性脑卒中治疗可降低卒中复发的风险达30%，提示阿司匹林对急性脑卒中治疗效果显著。

阿司匹林在缺血性脑卒中预防中的疗效基本获得肯定，只要掌握好适应症，其获益远大于风险。针对6项随机双盲对照研究的荟萃研究[5]，共纳入95456例具有心脑血管病中高危因素的患者，服用阿司匹林的剂量为50～500mg/d，平均用药6.4年，结果表明，阿司匹林使女性心血管事件危险降低12%（OR为0.88），脑卒中危险降低17%（OR为0.83），缺血性脑卒中危险降低24%（OR为0.76）；男性心血管事件危险降低14%（OR为0.86），心肌梗死危险降低32%（OR为0.68）。

缺血性脑卒中的流行病学

?

预防睁呵搠

缺血性脑卒中的流行瀹学

陈捷亓树彬

脑卒中对人类生命和健康的危害极大.在我国.

多年来其发病率,死亡率在疾病谱中一直处于前三

位.近期的流行病学研究结果表明,全国脑卒中年发

病率约为110～180/10万;年死亡率约为80412O

1O万;城市人口患病率约为600～700/10万;农村

人日患病率约为3oo/1o万其中缺血性脑卒中(脑

梗塞,包括脑血栓形成及脑栓塞)约占脑卒中(脑出

血和脑梗塞)总数的60左右.在空问分布上有北

方高,南方低的趋势,与高血压患病率的空间分布几

近一致.脑卒中在人的一生中是疾病和过早死亡的

主要原因之一,很多人在他们最年富力强的中年时

期即被脑卒中夺去了生命,幸存者中7O以上遗有

不同程度的功能障碍(残疾).不但患者本人,亲属痛

苦不堪,还给家庭和社会造成沉重的经济负担.

进行脑卒中的流行病学研究,可以揭示其发病 率,死亡率,流行趋势以及空间分布,人群分布的特

点,帮助人们探索和发现脑卒中不同的危险因素,有

助于提出预防对策,干预措施,减少脑卒中对人类的

威胁.

一

,脑卒中流行病学在诊断,分类方面的一些问

题

流行病学是研究人类疾病的分布及其决定因素

和预防,控制对策的科学.脑卒中流行病学就是在人

群中研究脑卒中.由于要在不同人群中进行研究.所

以首先需要一个脑卒中标准化的定义和诊断标准.

统一的统计人选标准.这样其结果才会具有可比性.

诊断标准应准确适当,既要把误诊或漏诊率减少到

最少,又不要使诊断依据过于繁琐而难以在人群研

究中应用.

目前临床上诊断脑卒中的准确率相当高.尤其

有神经科医生时会更准确.而在人群一项研究显示.

有神经科医师在发病后尽快赶到现场检查病人的前

作者单位:100037全国心血管病防治研究办公室(陈捷)

海军总医院神经外科(亓树彬)