医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件： (可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________
******人民医院医用耗材及卫生材料新增品种申请表
序号 品名 单位 规格型号 数量 购入价 总金额 生产厂家 供货单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
申请理由：
申请日期： 申请科室： 申请科室负责人：
药剂科意见：
科主任签名： 日 期：
分管领导意见：
领导签名： 日 期：
备注：新申请的品种药剂科统一购进之后，各科室必须保证在有效期时间之前用完，无法用完过期的全部由相关科室承担。
1 / 2
XXX人民医院
新增医疗耗材（普通、高值）申请表
申请科室： 申请时间： 年 月 日
产品名称 规格型号 参考价格
使用科室推荐厂家 1、
2、
3、
申请理由 详细描述：1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；2、详细用途；3、其他。具体说明：
科室核心医疗组（三人）签字：
收费情况 是否独立收费 □否 □是 (如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批)
医用耗材对应【手术/治疗/检查等】物价收费项目
对应物价项目收费标准： 物价收费编码：
财务科审核意见 □可单独收费
□不可单独收费，纳入科室成本。
（此项由财务科填写） 签名：
经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：□否 □是
申请科室签名： 2 / 2
材料期限：□一次性材料，□每件可使用 人次，□长期使用。
采购方式和数量：□一次性采购 □常年采购 □其他 。
一次性采购 数量：
常年采购： 预计年用量：
医用耗材管理委员会专家意见：
签名：
主管院长审批：
签名：
院长审批：
签名：
医院新增医用耗材申请表（试行）
推荐品牌：
品牌1 □进口 □国产
供应商 联系人 联系方法
品牌2 □进口 □国产
供应商 联系人 联系方法
品牌3 □进口 □国产
供应商 联系人 联系方法
采购方式及数量（可以附表形式增加）
采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名 型号 规格 单位 *估计单价 一次性采购 常年采购
数量 金额 *预计年用量 *金额
合计金额 / / / / / /
申请理由
1、 用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
2、 目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码 品名 型号 规格 单位 进口/国产 收费价
3、 目前材料不能满足使用的原因：
4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少）：
5、 其他需要说明的情况：
同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）
品名 医院名称 收费价格 单位 年用量
使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）
申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 人次，□ 长期使用，
该材料每次使用实际成本 。
*2.预计每月人次数： ；预计每年人次数： 。
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费 ，每次使用实际收费 ，该材料每次使用实际成本 。
*4.预计每年回收费用： 。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1） 科内审查会议参加人员：
科主任 、副主任 、申请人 、其他参加人员
新增医用耗材（高值）申请表申报科室需用日期 采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他
单价推荐品牌生产企业中标编码中标价格生产许可证号注册证文号代理商名称联系人/电话1.2.3.*估计单价
包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。
收费价格单位规格年用量
申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 人次，□ 长期使用。*2.预计每月人次数： ；预计每年人次数： 。 3.从何项目中收回费用：收费项目名称 ，每次使用实际收费 。*4.该材料每次使用实际成本 ，预计每年收费： 。申请科室主任签名： 年 月 日 耗材名称/型号规格 现用品名/型号规格现用耗材生产企业
申请理由：□是/□否 进行淘汰
同类耗材在区域内其他医院使用情况一次性采购数量*常年采购预计年用量
品名医院名称是否同意□是 □否否定理由：医保支付比例：医保限价：
是否同意□是 □否否定理由：□是 □否
是否同意□是 □否否定理由：
是否同意□是 □否否定理由：议定品牌生产企业议定价格
注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。院长审批：签名： 年 月 日财务、物价部门意见：签名： 年 月 日医保部门意见：
收费项目医保编码：
签名： 年 月 日医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：医务科意见：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日耗材是否可单独收费：收费项目物价编码：
