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三甲医院评审临床科室检查重点随着医疗水平的不断提高和医疗领域的不断发展，医院评审已成为一项必要的工作，它旨在提高医院的管理水平，确保医疗质量和服务质量的稳步提升。
在医院评审中，临床科室是被重点关注的对象之一。
本文将重点探讨三甲医院评审临床科室的检查重点。
一、临床科室的组织结构和人员配置临床科室作为医院的重要部门之一，其组织结构和人员配置是评审的一个重要方面。
评审人员会检查临床科室是否按照医院要求进行合理的划分和分工，人员配置是否符合科室的工作需要，是否有足够的医生、护士和技术人员等。
此外，评审人员还会关注科室内部的领导班子和工作人员的素质和能力，以确保科室的高效运行。
二、临床科室的质量管理体系建设质量管理体系是医院评审的一个重要内容，也是保障医疗质量的重要手段。
评审人员会检查临床科室是否建立了完善的质量管理体系，包括规范的工作流程、科学的操作规范和合理的质量评价指标等。
此外，评审人员还会关注科室的绩效考核和质量改进措施的执行情况，以确保科室能够不断提高医疗质量和服务质量。
三、临床科室的医疗服务能力和技术水平医疗服务能力和技术水平是评价临床科室的重要指标之一。
评审人员会检查科室的医疗设备和设施是否完善，医疗技术是否先进，医生和技术人员的专业水平是否达到要求。
此外，评审人员还会关注科室的临床诊疗质量和疗效评估情况，以确保科室能够提供安全、有效的医疗服务。
四、临床科室的学科建设和科研能力学科建设和科研能力是评价临床科室的重要指标之一。
评审人员会检查科室的学科建设情况，包括学科的设置和发展情况，学科带头人和学术骨干的引进和培养情况。
此外，评审人员还会关注科室的科研项目和成果情况，以确保科室能够不断推动新的医学进展。
五、临床科室的医疗安全管理医疗安全是评审的一个重要焦点，也是广大患者和家属最为关注的问题之一。
评审人员会检查科室的医疗安全管理制度是否健全，医疗事故报告和处理机制是否有效，医疗风险控制措施是否到位。
任务性指标临床科任务性指标•平均住院日≤10天〔.1〕〔临床科〕•保持适宜的床位使用率≤93%〔.1〕〔临床科〕•特需门诊总量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数占开放床位数≤1%，〔.1〕〔特需科〕•医嘱、处方合格率≥95% 〔.1〕〔临床科、医务处、药剂科〕•术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%〔3.3〕〔外科相关科室、手术室、医务处〕•手卫生依从性≥95%。
洗手正确率≥95% ，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% (3.4) 〔临床科、手术室、院感办〕•执行特殊药品存放区域，标识与贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95% 〔3.5〕〔临床科、药剂科、医务处〕•患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95% (3.7) 〔全院各科、护理部、医务处〕•高危患者入院时压疮的风险评估率≥95% 〔3.8〕〔临床科、护理部〕•主动报告医疗平安不良事件每百张开放床位年报告≥20件〔3.9〕〔全院各科、护理部、医务处〕•在岗人员参加“三基〞培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95% 〔.1〕〔全院各科、护理部、医务处〕•对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于80%，入组完成率不低于70% 〔.1〕〔有临床路径的科室、医务处、护理部〕•上级医师对治疗方案核准率≥95% 〔.2〕〔临床科、医务处〕•出院小结≥95%符合标准〔.2〕〔临床科、医务处〕•甲级病历率≥90%，无丙级病历〔.3〕〔临床科、质管科〕•住院患者治疗膳食的就餐率≥70% 〔.1〕〔临床科、后勤〕•知情同意书签署标准，内容完善，合格率100% 〔.1〕〔临床科、医务处〕•手术记录与病程记录及时、完整，合格率100% 〔.1〕〔手术科室、医务处〕•手术离体组织送检率100% 〔.2〕〔手术科室、病理科、医务处〕•患者麻醉前评估及讨论的病历记录完整性100% 〔.1〕〔手术科室、手麻科、医务处〕•麻醉知情同意书内容完整性100% 〔.1〕〔手术科室、手麻科、医务处〕•术中合理用血率≥95% 〔.1〕〔手术科室、输血科、医务处〕•相关人员对职业防护与职业暴露处置知晓率≥95% 〔.1〕〔临床科、院感办〕•传染病防治知识及技能考核，合格率≥95% (.1)〔临床科、预保办〕•传染病处置流程，知晓率≥95% 〔.1〕〔临床科、预保办〕•中医临床科室病房使用率≥85%〔.1〕〔内四科、医务处〕•病房中医治疗率≥70% 〔.1〕〔内四科、医务处〕•甲级病案率≥90% 〔.1〕〔内四科、医务处〕•处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％〔.8〕〔临床科、药剂科、医务处〕•不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％〔.3〕〔临床科、药剂科、医务处〕•抗菌药物品种选择与使用疗程控制根本合理〔临床科、药剂科、院感办、医务处〕•住院患者抗菌药物使用率不超过60％. 〔临床科、药剂科、院感办、医务处〕•抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下〔临床科、药剂科、院感办、医务处〕•Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％〔手术科室、药剂科、院感办、医务处〕•住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时〔剖宫产手术除外〕〔手术科室、药剂科、院感办、医务处〕•Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
临床科室三甲评审工作记录本科室医疗质量与安全小组1、《科室质量与安全管理小组工作记录本》2、《业务学习与培训记录本》3、《医疗纠纷（预警）登记表》药事管理与药物治疗学小组4、《抗菌药物应用管理工作记录本》医院感染管理小组5、《医院感染管理记录本》病案管理及输血管理小组6、《科室质控记录本》7、《院内多学科综合诊疗会诊记录本》8、《住院超过30天患者会诊记录本》9、《死亡病例讨论记录本》10、《疑难、危重病例讨论记录本》11、《医师交接班记录本》护理质量控制及输血管理小组12、《出院病人随访登记本》13、“危急值”接收登记本》14、《患者健康教育记录本》15、《特殊药品管理记录本》16、《科务会记录本》手术质量、手术授权管理小组17、《手术病例讨论记录本》18、《非计划再次手术记录本》19、《新技术和新项目开展情况登记本》临床路径及单病种管理小组20、《单病种质量控制管理记录本》21、《临床路径管理记录本》超声科三甲评审工作记录本1.《科室质量与安全会议记录本》2.《医疗安全不良事件登记本》3.《危急值报告登记本》4.《设备运行维护保养情况登记本》5.《疑难病例分析随访》6.《业务学习本》7.《科务会记录本》8.《科室制度》9.《医师交接班记录本》10.《新技术和新项目开展情况登记本》。
放射科三甲评审工作记录本1.《科室质量与安全会议记录本》2.《医疗安全不良（不良事件）》3.《设备运行维护保养情况登记本》4.《科务会记录本》5.《影像质量控制本》6.《疑难病例讨论记录本》7.《放射科病例随访记录本》8.《临床手术影像诊断符合率登记本》9.《放射科危急值报告记录本》10.《业务学习记录本》11.《传染病疫情信息反馈登记本》12.《误诊、漏诊登记本》13.《值班交接班记录本》14.《突发事件应急处置预案》康复科三甲医院评审工作记录本1、《科室质量与安全管理小组工作记录本》2、《业务学习与培训记录本》3、《医师交接班记录本》4、《医疗纠纷（预警）登记表》5、《科务会记录本》6、《新技术和新项目开展情况登记本》7、《医院感染管理记录本》8、《患者健康教育记录本》9、《科室质控记录本》药械科三甲评审工作记录本1、与临床科室联系记录本2、医疗投诉、纠纷记录本3、医疗差错、事故记录本4、科室大事记5、质控记录本6、专科管理记录本7、近效期药品预警记录本8、门诊退药记录本检验科三甲评审工作记录本1.仪器维护、保养、使用记录本2.室内质控失控、校准使用记录本3.室内质控小结、分析记录本4.室内质控新品“均值”记录本5.血糖比对实验记录本6.检验科试剂入、出库记录本7.“危急值”记录本8.不合格标本拒收登记本9.急诊标本登记本10.标本保存、处理登记本11.院感措施记录本12.传染病登记本13.业务学习记录本14.科室周会记录本15.医疗差错、事故记录本16.交接班记录本17.细菌鉴定试剂入库质检记录表18.细菌保藏使用销毁记录本19.实验室培养物皿出入记录本20.消毒配置记录本21.实验室人员进入记录本22.高压灭菌记录本门急诊三甲评审工作记录本1、门诊交接班记录本2、危重病人抢救记录本3、科室业务学习记录本4、医疗质量分析会记录本5、传染病登记本6、医疗差错事故记录本7、科务会记录本。
等级评审临床科室(kēshì)应准备的卷宗（20）文件(wénjiàn)盒1：依法执业1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2、医疗法规(fǎguī)医院管理制度汇编---- 医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致(yīzhì)） {医护人员毕业证书、执业证书、职称(zhíchēng)证书复印文件夹}----各科室4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编） ----医务科下发2、专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于(guānyú)加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（3）质控记录本：含科室(kēshì)病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016、2017年每月（季度(jìdù)）质量检查反馈给科室(kēshì)的检查结果（5）科室(kēshì)质控本文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备}2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4、科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4、职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1、医院感染管理规范2、院感科关于医院感染管理(guǎnlǐ)资料3、科室医务人员职业(zhíyè)暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗(yīliáo)技术准入管理1、科室一类(yīlèi)技术目录；2、医院新技术(jìshù)、新项目管理资料3、科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4、科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
一类指标（否决指标）1 / 522 / 52二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源3 / 524 / 525 / 526 / 527 / 528 / 52（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9 / 5210 / 5211 / 52（三）能力与效率12 / 5213 / 52（四）科研与教学14 / 52（五）行政管理15 / 5216 / 5217 / 5218 / 5219 / 52（六）改革与创新20 / 52二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量21 / 5222 / 5223 / 52（四）放射质量24 / 52（五）临床检验质量（六）药事质量25 / 52（七）病理质量26 / 52（八）麻醉质量27 / 5228 / 52（九）输血质量29 / 52（十）设备管理30 / 52三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求31 / 52表2 技术指标分科检查表32 / 521支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩X术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）33 / 5234 / 5235 / 5236 / 5237 / 5238 / 5239 / 5240 / 5241 / 5242 / 5243 / 5244 / 5245 / 5246 / 5247 / 5248 / 5249 / 5250 / 52。
三甲医院评审临床科室检查重点随着医疗水平的不断提高和人民对健康的重视，医院的服务质量和临床科室的运行管理备受关注。
作为对医院和临床科室进行评审的一项重要内容，三甲医院评审临床科室检查重点直接关系到医院的整体效能和患者的就医体验。
本文将从人员配置、制度规范、设备设施等方面，探讨三甲医院评审临床科室的重点检查内容。
一、人员配置在医院的科室人员配置方面，评审重点主要关注以下几个方面：1. 专业医护人员配置情况：评审人员会关注科室的专业医护人员数量是否合理，是否能满足患者的需求。
科室应具备足够的医生、护士和技术人员，以保证患者能够得到及时和高质量的医疗服务。
2. 专业人员的学历和职称情况：评审人员会重点关注科室专业人员的学历结构和职称结构，以确保科室具备一支高素质的医护团队。
科室应鼓励医生和护士提升自己的学历和职称，并为其提供相应的培训和晋升机会。
3. 岗前培训和继续教育情况：评审人员会关注科室是否有健全的岗前培训和继续教育制度，以确保医护人员具备专业知识的更新和提升。
科室应定期组织专业培训和学术交流活动，提高医护人员的技术水平和综合素质。
二、制度规范科室的制度规范是确保医院正常运行和医疗质量安全的重要保障。
评审重点主要包括以下几个方面：1. 制度建设和管理情况：评审人员会关注科室是否建立了完善的制度建设和管理机制。
科室应明确相关政策和制度，制定科室内部管理规范，确保医护人员的行为规范和工作流程的顺畅。
2. 临床路径和操作规范：评审人员会重点关注科室是否建立了科学的临床路径和操作规范，以提高医疗质量和效率。
科室应制定并贯彻相关操作规程和诊疗指南，确保医疗操作标准化和规范化。
3. 不良事件报告和处理情况：评审人员会关注科室是否建立了健全的不良事件报告和处理机制。
科室应建立完善的事件报告和处理制度，及时发现和处理不良事件，防止类似事件再次发生。
三、设备设施科室的设备设施是医疗工作开展的基础条件。
评审人员会关注科室的设备设施是否满足医疗需求，以及是否处于正常运行状态。
临床科室检查重点一、评审材料建档情况。
二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。
三、病历书写质量。
四、不良事件范围及报告流程。
五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。
六、对住院超过30天患者的管理与评价。
七、输血管理。
临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1. 科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。
2. 医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。
询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
3. 患者：访谈患者或家属2名。
询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。
三、资料审查：1. 科室建档情况2. 医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）3. 交接班记录本4. 疑难病例讨论记录本5. 死亡病例讨论记录本6. 术前病例讨论记录本7. 危急值登记本8. 临床路径病例记录本9. 不良事件上报表10.业务学习记录本11.医院感染管理质量持续改进记录本12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表13.重大手术审批表14.非计划再次手术上报表及科内评价分析以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。
四、现场查看：1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。
2. 病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。
五、运用追踪检查法进行下列追踪1. 追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况。
2. 追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。
3. 追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。
等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲一、现场提问内容：（一）现场问询患者1.知情同意。
可选择的诊疗方案。
2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。
3.手术患者，手术标记。
4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。
5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。
7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。
8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。
9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。
（二）现场询问工作人员1.临床工作人员岗位职责与技能要求。
2.十四项核心制度。
3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。
4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。
5.科主任如何动态管理手术授权。
6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。
10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位12.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
尊重患者的合法权益相关内容。
15.手卫生（六步洗手法）16.医疗安全（不良）事件上报。
医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。
17.科室医疗质量管理。
强调患者安全目标、质量安全指标运用。
18.患者参与医疗安全。
针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。
宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
21、危急值报告制度及流程知晓度。
22、医疗技术管理要求。
23、临床路径工作流程。
24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。
27、本科室的人员紧急替代程序和方案。
28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
29、质量管理知识与技能。
30、住院医师对病历书写规范的掌握。
31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。
二、查看文档资料1.科室组织架构图。
体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。
2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。
3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人员的有效联络方式。
4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。
对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。
5.质量与安全管理记录。
病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。
临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。
定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。
将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量管理培训的记录。
6.临床路径实施记录。
有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。
有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。
临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。
每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。
7.单病种上报登记记录。
专人负责上报单病种质量信息。
由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。
9.健康教育随访登记记录。
健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。
10.报告审批的手术目录。
11.非计划再次手术记录。
有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。
12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。
13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。
14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。
15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。
16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。
17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。
18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。
重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。
20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。
21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。
22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。
24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。
26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。
27．抗菌药物分线管理资料。
28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。
29.药品不良反应报告工作记录。
三、制度与流程1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。
2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。
3.出院患者健康教育相关制度、措施。
4.出院患者随访、预约管理相关制度。
5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
保障患者合法权益的相关制度。
6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。
8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。
9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。
10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。
11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。
12.开具医嘱相关制度与规范。
13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
14.口头医嘱制度与流程。
15.临床危急值报告制度及流程。
16.围手术期管理制度。
17.手术部位识别标示相关制度与流程。
18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。
20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。
21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。
22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。
24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。
25.院内会诊管理相关制度与流程。
26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。
27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。
29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。
30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。
31.住院超30天患者管理规定。
32.非计划再次手术管理制度。
33.药品与器械不良反应上报制度。
