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抗菌药物临床应用指导原则新旧版本对比8月27日，卫计委官网正式挂出2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)，距上一版《原则》的发布已过去10年之久。
新版《原则》与旧版原则相比较，增加了合理预防用药和相应监测、管理的可操作性，在抗菌药物预防性应用的基本原则中增加3个关于预防用药方案的附录。
具体如下：对比1：新版《原则》将“内科及儿科预防用药”更改为“非手术患者抗菌药物的预防性应用”，明确了非手术患者的预防用药范围，预防用药的基本原则未做过多更改，用药指征进行了进一步说明。
旧版《原则》通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
新版《原则》中规定原则上不应预防性使用抗菌药物的疾病除了上述疾病外，新增以下疾病：留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气管（包括气管插管或气管切口）。
对于非手术患者的具体预防用药指征，旧版《原则》并未体现，新版《原则》进行了细致的列表说明。
预防感染种类包括：风湿热复发、感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、脾切除后/功能无脾者菌血症、新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎、肺孢菌病、百日咳、新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染、实验室相关感染。
具体预防用药对象及用药指征参见新版《原则》中附录1。
对于有预防用药指征的患者医生可参照《原则》中的附录1，进行合理的抗菌药物选择。
除附录1中相关疾病的预防性应用外，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用药指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。
对比2：将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”，对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应⽤指南（2020年版）摘要充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断⽅法以及如何合理使⽤抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发⽣率和死亡风险⾄关重要。
中华医学会⾎液学分会和中国医师协会⾎液科医师分会对2016年版指南进⾏修订，形成《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应⽤指南（2020年版）》。
关于抗菌药物升、降阶梯策略以及抗菌药物调整，指南主要涉及以下内容。
抗菌药物升阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择适应症1. ⽆复杂临床表现2. 不确定有⽆耐药菌定植3. 此前⽆耐药菌感染4. 本中⼼粒缺伴发热因耐药菌导致感染罕见初始抗菌药物选择1. 抗假单胞菌头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）2. β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）3. 哌拉西林+阿⽶卡星抗菌药物降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择适应证1. 复杂临床表现a2. 存在耐药菌定植3. 发⽣过耐药菌感染4. 本中⼼粒缺伴发热常见因耐药菌导致感染初始抗菌药物选择1. 碳青霉烯类单药2. 抗假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β内酰胺类中的碳青霉烯类）3. 早期覆盖⾰兰阳性耐药菌（如果存在⾰兰阳性球菌风险）：糖肽类、利奈唑胺或新型抗菌药物注：a复杂临床表现包括：⾎流动⼒学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中⼼静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出⾎、脱⽔、器官衰竭、慢性病）、⾼龄（60岁以上）抗菌药物调整建议产超⼴谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌可供选择药物头孢菌素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢⽶诺）；氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、⽐阿培南）联合治疗⽅案碳青霉烯类+喹诺酮类或氨基糖苷类；β内酰胺酶抑制剂复合制剂+喹诺酮类或氨基糖苷类备注①⽅案应结合药敏及个体因素选择；②⼤部分仅需单药治疗，仅少数严重感染需要联合⽤药对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌可供选择药物可供选择药物替加环素；头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）联合治疗药物磷霉素钠；氨基糖苷类（阿⽶卡星、异帕⽶星）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、⽐阿培南）①当碳青霉烯类最低抑菌浓度（MIC）<16 mg/L，须与其他药物联合使⽤，增加给药次数或剂量，延长滴注时间；②当碳青霉烯类MIC＞16 mg/L，应避免使⽤；③当多黏菌素B或E MIC≤2 mg/L时可使⽤，⼴泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）可同时辅助吸⼊多黏菌素E或B；④当多黏菌素B或E MIC＞2 mg/L，联合使⽤敏感药物（如磷霉素钠、替加环素）的联合⽅案；联合治疗⽅案①两药联合：头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南；多黏菌素+替加环素；替加环素+氨基糖苷类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素；替加环素+磷霉素；磷霉素+氨基糖苷类；美罗培南+厄他培南（双碳青霉烯联合⽅案）②三药联合：多黏菌素+替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素+碳青霉烯类；多黏菌素+替加环素+磷霉素；替加环素+氨基糖苷类+碳青霉烯类备注①应以早期、⾜量、联合为原则；②针对我国流⾏的碳青霉烯酶，KPC：头孢他啶/阿维巴坦，IMP：氨曲南/阿维巴坦；③多黏菌素B剂量可增加⾄300 mg/d④美罗培南可⽤⾄2 g 每8 h 1 次，⽐阿培南可⽤⾄0.3~0.6 g 每6~8 h 1 次，均持续静脉输注3 h 以上⑤两种碳青霉烯类联⽤：厄他培南+多利培南或亚胺培南或美罗培南，由于体内证据较少，需谨慎使⽤铜绿假单胞菌可供选择药物头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、⽐阿培南）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）；氨基糖苷类（阿⽶卡星、妥布霉素、异帕⽶星）；氨曲南；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）单药治疗对于⾮多重耐药（MDR）轻症患者，没有明显基础疾病时，可以⽤除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物联合治疗⽅案① MDR菌：抗铜绿假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类或磷霉素；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星② XDR菌：多黏菌素+β内酰胺类+环丙沙星或磷霉素③ XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉⽤药的基础上，雾化吸⼊氨基糖苷类（如妥布霉素、阿⽶卡星）或多黏菌素B或多黏菌素E④对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌：多黏菌素+头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素或碳青霉烯类；β内酰胺类+氨基糖苷类或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星备注①哌拉西林/他唑巴坦可⽤⾄4.5 g 每6 h 1次，持续滴注3 h；②严重感染时，可增加剂量、延长滴注时间（2~3 h 以上）；③双β内酰胺类联⽤可能有效，但需慎⽤，建议⽅案：头孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶或头孢吡肟+氨曲南鲍曼不动杆菌可供选择药物舒巴坦及其复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、⽐阿培南）；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）；替加环素；四环素类（⽶诺环素、多西环素）；氨基糖苷类（阿⽶卡星、异帕⽶星）；喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）①⾮MDR感染：根据药敏结果选⽤β内酰胺类抗菌药物② XDR或PDR：舒巴坦及其复合制剂+多黏菌素或替加环素或多西环素或碳青霉烯类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类或多黏菌素；舒巴坦及其复合制剂+多西环素+碳青霉烯类；舒巴坦及其复合制剂+替加环素+碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素③碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌：多黏菌素+舒巴坦及其复合制剂或碳青霉烯类或利福平或氨基糖苷类或替加环素备注①对于MDR感染，舒巴坦剂量可增⾄6~8 g/d；②碳青霉烯类可增加剂量、延长滴注时间嗜麦芽窄⾷单胞菌可供选择的药物复⽅磺胺甲恶唑；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）；替加环素；四环素类（⽶诺环素、多西环素）；头孢菌素（头孢他啶）联合治疗⽅案复⽅磺胺甲恶唑+头孢哌酮/舒巴坦或氟喹诺酮类或四环素类或头孢他啶或多黏菌素；氟喹诺酮类或多黏菌素+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶备注①联合⽤药适⽤于严重感染、XDR 或PDR菌株感染等；②嗜麦芽窄⾷单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；③替加环素的临床经验有限耐万古霉素粪肠球菌可供选择的药物利奈唑胺、达托霉素、替加环素备注①根据药敏结果及感染部位选择；②⾎流感染慎⽤替加环素耐万古霉素屎肠球菌可供选择的药物利奈唑胺、替加环素万古霉素中介⾦黄⾊葡萄球菌可供选择的药物糖肽类、利奈唑胺、替加环素、达托霉素。
《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识（2019年版）》要点中性粒细胞减少是化疗药物最常见血液学毒性，其降低的程度和持续时间与化疗药物的类型、剂量、联合用药以及患者本身的因素相关。
严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险。
中性粒细胞减少患者的感染通常进展迅速，由于在这种情况下患者不能产生强有力的炎症反应，可能仅表现为发热等非特异性表现，但严重者可导致脓毒综合征、感染性休克、甚至死亡等严重并发症，导致住院时间的延长、广谱抗生素的应用和治疗费用的增加。
另一方面严重的中性粒细胞减少合并发热、感染常常会导致化学药物的减量或化疗延迟，最终影响抗肿瘤治疗疗效。
因此正确评估化疗导致的中性粒细胞减少发生风险，早期识别粒细胞减少性发热和感染发生风险，进行合理的预防和治疗，对减少肿瘤治疗并发症的发生、提高抗肿瘤治疗整体疗效、降低死亡风险具有极其重要的意义。
1 化疗导致的中性粒细胞减少诊断及分级化疗导致的中性粒细胞减少是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血中性粒细胞绝对值（ANC）的降低，即基于实验室的血常规结果提示ANC<2.0×109/L。
化疗导致中性粒细胞减少的谷值通常出现在化疗后7～14天。
根据NCI-CTCAE5.0标准将中性粒细胞减少分为4级：1级：1.5×109/L≤ ANC<2.0×109/L，2级：1.0×109/L≤ANC<1.5×109/L，3级：0.5×109/L≤ANC<1.0×109/L，4级：ANC<0.5×109/L。
为了避免检测方法所致的误差，对检测结果存疑时可多次复查血常规确认。
2 化疗所致的中性粒细胞减少的特点化疗引起的骨髓抑制可分为急性骨髓抑制与潜在骨髓损伤两类。
化疗致造血祖细胞（HPCs）发生耗竭时，即出现急性骨髓抑制，此时HSCs启动自我更新并增殖分化成HPCs从而维持造血系统稳态。
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少是化疗常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应。
化疗导致的中性粒细胞减少有可能导致化学药物减量或延迟、粒细胞减少性发热和严重的感染，从而增加治疗费用、降低化疗效果、甚至会导致危及生命的并发症。
因此，正确评估患者发生中性粒细胞减少的风险，早期识别粒细胞减少性发热和感染并进行合理的预防和治疗，对减少化疗所致中性粒细胞减少相关并发症、提高患者治疗安全及抗肿瘤化学治疗的疗效等方面具有重要意义。
基于循证医学证据和专家共识，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会制定了《中国肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识（2023版）》，在《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治专家共识（2019版）》的基础上进行了更新，旨在为我国肿瘤学医师提供关于化疗导致的中性粒细胞减少诊断和治疗有效的建议与参考。
【关键词】恶性肿瘤；专家共识；化疗导致的中性粒细胞减少；粒细胞减少性发热；重组人粒细胞集落刺激因子；聚乙二醇化中性粒细胞减少是应用化疗药物最常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应，中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗药物的种类、剂量、患者自身因素以及联合用药有关。
化疗导致的中性粒细胞减少和粒细胞减少性发热会增加侵袭性感染的发生风险，可能会引起治疗费用的增加、抗生素的使用、住院时间的延长、化学药物的减量或延迟，严重者可导致感染性休克、脓毒综合征等危及生命的并发症，甚至导致患者死亡。
因此，正确评估患者发生中性粒细胞减少的风险，早期识别FN和感染并进行合理地预防和治疗，对减少CIN相关并发症、提高患者治疗安全及抗肿瘤化学治疗的疗效等方面具有重要意义。
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会经过多次讨论及反复修改，在《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治专家共识（2019版）》的基础上进行了内容的更新，具体更新内容如下：（1）将严重的中性粒细胞降低的定义更新为中性粒细胞绝对计数＜0. 5×109/L或ANC<1.0×109/L但预计在随后的48 h将下降至＜0.5×109/L。
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南前言近年来，随着肿瘤基础研究的深入，肿瘤治疗的方式及药物的选择也更加个体化，靶向药物和免疫治疗药物不断涌现，但化疗依然是肿瘤治疗的基石。
中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热(febrile neutropenia，FN)是最主要的临床并发症。
中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度(relative dose intensity, RDI)与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。
因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。
重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, rhG-CSF)与聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, PEG-rhG-CSF)是防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物，但我国临床医师对中性粒细胞减少症的危害缺乏重视，对粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)这类药物的认识不足，特别是对中性粒细胞减少症的风险评估与防治尚不规范。
目前，国际肿瘤组织与学会均已制订了防治中性粒细胞减少症或FN的管理指南。
为规范化我国放化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗、合理使用G-CSF，2017年中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)组织国内相关肿瘤专家，经多次讨论并反复修改，制订了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南，旨在全面、详细地为临床肿瘤医师提供有意义的参考与建议。
