小儿大面积烧伤患者病例护理查房罗玲

烧伤病人的护理查房烧伤病人的护理查房1、病例介绍男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。

查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。

入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。

诊断：80%II-III烧伤2、护理问题（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关（5）营养失调低于机体需要量（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。

3、护理措施（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。

②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。

③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。

④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。

每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。

⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。

而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。

故必须予以湿化。

湿化液滴速5滴/分，24h 约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。

护理查房（一）:烧伤患者的护理护理查房类别：整体护理查房时间：8月21日地点：主任办公室主持人：何美萍参加人：护士长：我想对这次护理查房提几点希望。

首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。

通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。

护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。

责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。

神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。

入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。

现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。

疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。

护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。

1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。

3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。

小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。

大面积烧伤护理教学查房查房内容：大面积烧伤患者气管切开后护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、冯护师、责任护士小张、查护士、解护士、罗护士、徐护士、楼护士护士长：烧伤（burn）患者早期即进入水肿期，烧伤面积＞30%时，远隔部位正常皮肤及各内脏均可发生不同程度的水肿，尤其是头面颈烧伤后更容易发生喉头水肿，严重者可致窒息，除了紧急抢救需要气管切开外，还主张预防性气管切开：因后期颈部肿胀明显，操作难度大，早期切开可减轻操作难度；在吸入性损伤患者，早期气管切开可有效地解除上呼吸道烧伤所致的阻塞，减少烧伤后呼吸道的死腔，相对地增加有效通气量，并可随时清除呼吸道分泌物及脱落坏死组织，也有利于局部用药。

然而，随着气道生理解剖被破坏紧随而来的气道干燥、分泌物增多、细菌入侵、不能言语等问题，给护理工作带来难题，需要我们有全面的认识并以完善的护理来帮助患者度过这样一个特殊的时期。

今天，我们就围绕1床韩某的病情，来讨论一下大面积烧伤患者气管切开后的护理。

请责任护士小张汇报病史。

责任护士小张：患者韩某，1床，女性，42岁，因热蜡水烫伤全身多处6。

5h,于20XX 年12月25日16:30入院。

患者于20XX年12月25日10时左右工作时跌入化蜡池中，致全身多处烧伤。

当时池中上层为融化蜡液，下层为热水,温度约90℃,并喝入蜡水，具体量不详。

约Imin后被工友打捞救出，伤后Ih被送至当地医院抢救，予以补液抗休克、气管切开、吸氧、留置导尿管等治疗措施。

为进一步诊治，经约3。

5h长途转运送至我院。

人院诊断：①烧伤（热液）98%全身体表面积（TBSA）II o-HI o全身多处；②上消化道热液烧伤。

入院查体：总烧伤面积98%TBSA,腐皮脱落，基底大部分发白，以四肢及躯干为主；大腿及后躯干呈花斑样，面颈部创面基底红白相间，肿胀明显；口腔、鼻腔黏膜水肿、破溃。

红细胞3。

88×1012∕1,血红蛋白I1Og/1,淋巴细胞3。

护理查房:烧伤患者得护理护理查房类别:整体护理查房时间:20１7年８月21日地点:主任办公室主持人:何美萍参加人:护士长:我想对这次护理查房提几点希望。

首先,能对病人得基础病得病因有所了解,并给与了相应得护理、通过这次护理查房后护士对病人得护理有一个完整性概念,最重要得就是让护理查房不流于形式、护士长:首先责任护士介绍一下患者得病情。

责任护士:患者陈思茹,女,19岁,因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红,刺痛,睁眼困难,于20１７年8月17日由家人送我院就医,门诊以“全身多处烧伤 "收住我科,烧伤以来,患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院诊断:全身多处烧伤。

神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。

入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗、现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅、疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化,继续活血换药等对症治疗、护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者得病情以及告诉我们患者烧伤面积8%,这么大得烧伤面积我们就是如何计算得呢？它得计算方法以及深度划分得依据就是什么？燕红:烧伤面积就是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算得、1、新九分法:头、颈、面各占３%,共占9%; 双上肢(双上臂7％、双前臂6％、双手5%)共占18%; 躯干(前13％、后13％、会阴１％)共占2７%;双下肢(两大腿21%、两小腿13％、双臀5％、足7%)共占46%。

2、手掌法:伤员自己掌得面积,等于自己身体面积得1%计算。

3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。

小儿得躯干与上肢所占体表面积得百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积％=9+(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝4６—(12-年龄)烧伤得程度得判断方法常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°(1)Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤、有疼痛与烧灼感,皮温稍增高。

烧伤患者的护理查房之杨若古兰创作一·查房记录：患者，男，64岁.因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院.二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时.否认药敏史及既往病史.三·此刻症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解.四·体格检查:T36.5℃ P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg神识清楚，体查欠合作，脸色痛苦，自动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋凑趣无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无挪动性清音.双足背软组织水肿.双下肢可见皮肤挫伤.创缘正常皮肤稍红肿.舌质红，苔黄，脉洪.五·实验室检查六·西医诊断：烧伤（热毒伤津证）西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度）②多发肋骨骨折③L1椎体骨折七·西医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤.结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤.舌质红，苔黄，脉洪.辩证为热毒伤津证.八·诊疗计划：1.普内科护理惯例、一级护理、流质饮食，告病重；2.完美相干检查辅助医治；3.予以抗炎、护胃、补液及养分撑持等医治；4.烧伤清创换药.5.西医治法：泻火解毒，养阴生津；方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：木喷鼻10g 青皮10g 茴喷鼻10g 枳壳10g槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g用法：水煎、日一剂、分两次口服九·西医护理特色技术应用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等十·护理诊断及相干性成绩预期目标：创面得到无效处理，逐步愈合预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3. 养分失调：低于机体须要量与烧伤后养分物大量耗费有关预期目标：病人养分得到改善，体重波动4.有感染的风险与烧伤时皮肤、组织受损、创面净化、免疫力降低有关预期目标：病人未发生感染的并发症预期目标：病人认同自我，情绪波动预期目标：病人能了解疾病相干常识7.潜在并发症：应激性溃疡预期目标：病人未发生应激性溃疡十一·西医护理措施（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰.及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背.（2）吸氧（3）严酷把握并观察记录输液量及速度（4）严酷呼吸道管理及无菌技术，准确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超出15s，以防机体缺氧.2.弥补液体，保持无效轮回（1）普通遵医嘱用药，遵守“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的准绳.（2）观察液体复苏后果观察目标：尿量、心率、末梢轮回、精神、中间静脉压等.（3）做好中间静脉置管的保护，定时观察穿刺部位皮肤，坚持输液通畅.（1）定时翻身，每2h翻身一次.（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%摆布.（3）适当束缚肢体，防止有意抓伤.（4）采取流露疗法，创面不该覆盖任何敷料或被单.要点：坚持敷料干燥，坚持关节功能位，观察肢端血运，抬高患肢.（1）严酷消毒隔离轨制，宜设有层流安装的单人间（2）紧密观察病情，以初期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种医治性导管的护理，严酷无菌操纵（1）耐心倾听.（2）耐心解释病情及预后.（3）鼓励病人面对理想，乐观对待疾病，加强生活信心，积极配合医治.（1）大面积烧伤惹起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢加强，若各种养分素得不到及时合理的弥补，对医治极为晦气，是以，在烧伤医治中，充分无效的养分撑持疗法能为机体提供创面修复所须要的热能和各种养分物资，禁止或减少本身蛋白的分解，添加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症.（2）初期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位.（3）给予鼻饲肠内养分剂或肠外养分.感染：（1）坚持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严酷手消毒.（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变更，观察创面有没有脓性分泌物，有没有坏死异味.（3）预防褥疮：定时翻身.（4）加强养分撑持护理.应激性溃疡：留意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有没有呕吐咖啡色液体或呕血，有没有柏油样便.8烧伤分度及面积计算(1)九分法成人小儿头面颈3 3 3（头颈部9）9+(12-年龄)双手双前臂双上臂5 6 7 (双上肢18) 9x2=18躯干前面躯干后面会阴13 13 1（躯干27）9x3=27双臀双足双小腿双大腿5(6) 7(6) 13 21 （双下肢46）46-（12-年龄）(女)（2）手掌法1%烧伤严重程度分类Ⅱ度烧伤面积＜9%.Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%.烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积缺乏上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤.总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或已有严重并发症.小儿因为生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ度烧伤.②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ度烧伤＜5%.③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ度烧伤5%～14%.④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ度烧伤＞15%.三度四分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度.Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤.有疼痛和烧灼感，皮温稍增高.3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕. Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤. 浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层.因渗出较多，水疱较丰满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高.若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕.短期内可有色素沉着，皮肤功能良好. 深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件.因蜕变的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低.去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，概况渗液少，但底部肿胀明显.若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（留意：从深Ⅱ度开始留瘢痕但基本保管了皮肤功能. ）Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等.皮肤坏死，脱水后可构成焦痂，故又称焦痂性烧伤.创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化.感觉消逝，皮温低.天然愈合甚缓慢，需待焦痂零落，肉芽生长而后构成瘢痕.不但丧失皮肤功能，而且常成畸形.。