患者，男， 35 岁。
主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d 入院。
查体：体温 39℃、脉搏 108 次 /min、呼吸 22 次/min 、血压 100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结
无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区
叩痛，移动性浊音 (± )。既往无特殊病史。
实验室检查：抗 -HBV I gM(+) 、总胆红素357.3 μmol/L（正常参考值1.7-17.2μ mol/L）、直接胆红素 219.2 μ mol/L（0-6.8μ mol/L ）、γ-谷氨酰转肽酶 311U/L （ 11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L （ 8-40 U/L ）、丙氨酸氨基转移酶 477U/L （ 8-35U/L ）、白球蛋白比32/21 （ 40-55/20-30 g,/L ）、白细胞991212
4.1 ×10 /L(4-1010×/L) 、红细胞 3.73 ×10 /L(4-
5.510×/L) 、血小板53×109/L(100-300 10×9/L) 、血红蛋白115g/L(12-16g/L) 、中性粒细胞45%(50-70%) 、淋巴细胞 55%(20-40%)、凝血酶原活动度 23%、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L) 、甘油三酯 2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L) 。B 超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异
常。
诊治经过：入院初步诊断： (1)急性病毒性肝炎； (2)发热原因待查。治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院 1 天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，继之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实验室检查：尿素氮
186mmol/L （ 3.2-7.1） mmol/L ，肌酐 160.5mmol/L （ 53-108 mmol/L ），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L) ，血钾 3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L) ，血钠 132mmol/L(135-155 mmol/L) 。脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷于入院后第 3 天抢救无效，宣告临床死亡。
尸体剖检所见（摘要）
死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液 200-220 毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明
显病变。
腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约 300 毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜
静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血
管迂曲及出血。
肝脏：请观察并描述大体标本及切片所见。（图1~3）
脑：重 1450 克，观察并描述大体标本缩减，说明该病变产生的机制。（图4）
肾：左右分别重 145 克和 150 克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。
思考题
1、请问患者的主要疾病是什么？其他脏器的病变有什么？你的诊断依据是
什么？各脏器病变的关系怎么样？
2、该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫学特征，说明目前临床常用的
检查方法的原理，并请结合所提供的病例分析其致病机制。
3、用你所学的生化、生理以及病理知识变化解释患者为什么会出现出血、黄
疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。
4、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的机制，并解释其临床出现的相应表
现（少尿、及电解质等）
参考书目：
1、《内科学》第六版，人民卫生出版社。
2、《传染病学》第六版，人民卫生出版社。
相关网站：
1、/kns50/single_index.aspx
检索中文期刊相关文章，检索词：肝炎，肝功能衰竭，合并症，诊断，治
疗
2、/entrez/query.fcgi?db=PubMed 检索外文期刊
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3、/path/Educat.html
学习 anatomic pathology。
4、http://www.lmp.ualberta.ca/education/dmed514/acute_renal_failure/image24.h
tm
学习肾功能障碍章节。
5、/GITextbook/en/Chapter14/14-4.htm
学习肝脏疾病病理学特点。
