危重症患者的护理与评估09110 PPT课件

主要内容
早期识别危重病人 评估内容 危重病人安全管理
评估的内容：危重病人的初期
初时的接触－最初的数分钟内 主要的问题是什么？ 根本原因是什么？
案例 一 患者：男 65岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸
闷、胃部不适、疼痛......法莫替丁 vc静脉输液， 19:00患者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注:测血压 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白， 出冷汗......急送icu......22:15患者死亡。
危重症患者进行评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖(快速）
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进
行性加重，对侧肢体偏瘫 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
无反应
1
全身检查
表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
皮肤与黏膜
皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、 水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭 等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病 人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤 弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水 肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。

准确的评估能够帮助医护人员更好地 了解患者的病情和需求，从而提供更 有效的护理服务，提高护理效果。
评估的流程与步骤
分析资料
对收集到的资料进行分析，了解 患者的具体情况和潜在风险。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护 理计划，明确护理目标、措施和 预期效果。
实施护理计划
按照护理计划实施相应的护理措 施，持续监测患者的病情变化和 护理效果。
收集资料
通过查阅病历、与患者及家属沟 通等方式，收集患者的病情、认 知和情感状态、家庭及社会支持 情况等信息。
评估与反馈
定期对患者的护理效果进行评估 ，及时调整护理计划，确保达到 最佳的护理效果。
02
危重患者的生理评估
生命体征的监测
体温
监测患者体温变化，判 断是否存在感染、中枢
功能障碍等。
脉搏
评估患者脉搏的频率、 节律和强弱，判断心脏 功能和血液循环状态。
危重患者的护理评估课件
• 危重患者的护理评估概述 • 危重患者的生理评估 • 危重患者的心理与社会状况评估 • 危重患者的护理诊断与计划 • 危重患者的护理实践与案例分析
01
危重患者的护理评估概述
定义与目的
定义
危重患者的护理评估是对患者病情严 重程度、潜在风险和需求的全面评估 ，旨在为患者提供个性化的护理方案 。
诊断内容
包括患者生理、心理、社会文化等方面的问题，以及潜在的并发 症和病情发展趋势。
护理计划的制定
计划依据
根据护理诊断，结合患者具体情况，制定个性化的护理计划。
计划内容
包括护理目标、护理措施、护理评价标准等，确保患者得到全面、 有效的护理。
计划实施
按照计划逐步实施护理措施，及时调整和完善计划，确保护理效果 。

病情 重
病情 复杂 多变
疾病 种类
多
监护 仪器
多
抢救 频率
高
管道 线路
多
记录 内容
多
治疗 护理 任务
重
必须 仔细 观察
要求 知识 全面
技术 要求
高
各种 急救 药物 器材 要求 齐全
了解 位置 作用 功能
所有 记录 真实 全面
52
稳定后-“三”“七”
气道管理 皮肤管理 体位管理
“三”分治疗 “七”分护理
56
皮肤管理
六勤一注意：
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更 换、勤整理、注意交接班 提供合适、充足的防压疮工具 不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、 输液部位、胶布撕脱伤……
57
58
59
60
61
62
63
体位管理
嗅体位 半卧位 俯卧位 特殊操作：鼻饲时＞30°，鼻饲后30-60° ？
37
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45
氧分压
溶解在动脉血气中的氧所产生的压力 正常80-100mmHg 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mmHg 重度：＜40mmHg ＜60mmHg为呼吸衰竭 二氧化碳分压 碳酸氢根
38
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45 氧分压
12
危重患儿评估内容（一）
A（airway）
吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插
快管速？气判管切断开？、引流快？ 速处理 （5-15min）？ B（breathing）
鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？
C（circulation）
血容量不足？建立通道，一个or两个？ IV orIO？（2针/90s）液体？体位？

加强口腔护理，减少口腔细菌定植。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。

A. Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、
气胸或上呼吸道梗阻）
Ｂ. Ｂleeding 大出血与休克（短时间内急性出
血量＞800ml）
Ｃ. Ｃ1: Ｃardiopalmus 心悸或者胸痛 Ｃ2： Ｃoma 昏迷
Ｄ. Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间
不超过8～10分钟）
危重病人评估与处理
止血 包扎 固定 搬运
危重病人评估与处理
健康所系； 性命相托！
危重病人评估与处理
谢谢！
危重病人评估与处理
危重病人评估与处理
第6步 完善性和补充处理
寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查
以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗
和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求
危重病人评估与处理
（二）急危重症的抢救护理技巧
1.最重要的专业思路与对策——对有生命危险的 急症者，必须先开枪！再瞄准
危重病人评估与处理
2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共 同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代 谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病 因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、 心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。
危重病人评估与处理
3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又 可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。 Ⅰ型呼衰——单纯低氧血症、 Ⅱ型呼衰——低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。
危重病人评估与处理
第5步 主要的一般性处理
体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等
防止误吸和窒息
监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2，
必要时监测出入量等
生命体征：Bp 90~160/60~100mmHg

• 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 • 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
住 无 岛 而院 糖 素 导危尿抵致重病抗：病，现静水糖因开人高象脉平尿此始，血很输对病，严无糖普注病患无格论和遍胰人者论控有胰，岛最均有制素为可无血有获糖糖，利益尿，从，病并而这史在保对，证ICU糖在病大回严期尿术人量顾格间病中的的性控持或即血续临 资 制非应糖床 料 血试 表 糖验 明 可及 ： 明显
皮肤与黏膜
• 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹 、
•
皮下结节、囊肿等情况。
•
• 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧
• 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红
• 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水
• 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑
是 • 肾功能不全所致 • 3、作为指导输液量和速度的参考指标
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
出血的评估
系统评估——神经功能
瞳孔 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进

病人一般情况
神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
化验结果
血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。
.
8
一般情况—神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注
.
36
钾代谢异常
钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L
钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
.
37
低钾血症-原因
摄入不足：
长期禁食或少食而静脉补液内少钾或 无钾
损失过多：
A：经消化道、 B：经肾脏
C：肾上腺皮质机能亢进 失 E：大量注射葡萄糖：
度越高
.
48
血小板
血小板计数(platelet count, plt) 是计数单位容积（L）周围血液中血小板
数量 可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检
测
【参考值】(100～300)×109/L
.
49
血小板
低于50×10 9/L：会有出血危险 低于20×10 9/L：出血危险加大 低于10×10 9/L：易出现严重的中枢
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
.
18
求算休克指 数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时，
=0.5
失血量占血容量的20%~30%， =1
失血量占血容量的30%~50%， ＞1
.
19
心肌耗氧
HR×SBp 正常值：＜12000 ﹥12000提示心肌氧耗增加

定期重新评估病人的状态，及时调整治疗方 案。
4 多学科合作
与团队成员合作，共同关注病人的评估和管 理。
心理干预
采取合适的心理干预措施，帮助 病人缓解焦虑和恐惧。
放松技巧
教导病人一些放松技巧，帮助其 恢复心理平衡。
危重病人的器官功能评估
呼吸系统
评估病人的呼吸功排便情况，评估消化系 统功能。
心血管系统
监测病人的心率、心律和心电图，评估心血管 功能。
《危重病人的评估》PPT 课件
本课件介绍危重病人的评估过程，包括生命体征、神经状态、心理状态、器 官功能和并发症风险等方面的评估，同时提供评估结果的分析与应对策略。
危重病人的生命体征评估
血压
监测病人的血压情况，及时发现不稳定的情况 并采取相应措施。
呼吸
评估病人的呼吸频率和深度，监测肺部功能。
脉搏
观察脉搏的频率和节律，评估病人的心脏功能。
体温
测量病人的体温，发现感染或发热等问题。
危重病人的神经状态评估
1
意识水平
观察病人的意识状态，判断是否存在神经功能异常。
2
瞳孔反应
检查病人的瞳孔大小和对光的反应，评估神经系统的功能。
3
神经系统检查
进行神经系统的详细检查，包括肢体活动度、反射等。
危重病人的心理状态评估
情绪状态
观察和评估病人的情绪状态，提 供必要的心理支持。
泌尿系统
检查尿液情况和尿量，评估泌尿系统的功能。
危重病人的并发症风险评估
肺部感染 感染性休克 消化道出血
心脏衰竭 急性肾功能不全 中枢神经系统损伤
评估结果的分析与应对策略
1 结果分析
对评估结果进行全面分析，确定危险因素和 需求。

通过及时、准确的病情评估，可以尽 早发现患者的病情变化，提高救治成 功率。
病情评估方法
02
观察法
总结词
通过观察患者的症状和体征，评估病情状况。
详细描述
观察法是通过观察患者的症状和体征，如体温、呼吸、心率、血压、意识状态 等，来判断病情状况的一种方法。这种方法简单易行，但需要经验丰富的医生 进行判断。
多器官功能障碍综合征
总结词
多器官功能障碍综合征是指同时出现两个或 两个以上器官功能障碍的疾病。
详细描述
多器官功能障碍综合征通常由严重感染、创 伤、休克等引起，患者可能出现多个器官功 能衰竭，如肾功能不全、肝功能不全等。评 估多器官功能障碍综合征的关键指标包括生 命体征、实验室检查等。
休克
总结词
休克是指由于各种原因导致循环血容 量减少，引起组织灌注不足和细胞代 谢紊乱的病理状态。
优化建议
加强培训
定期对医护人员进行病 情评估培训，提高评估
准确性。
引入先进技术
利用大数据、人工智能 等技术辅助评估，减少
人为误差。
建立标准化流程
制定统一的病情评估标 准与流程，确保评估的
一致性。
加强多学科合作
整合各学科资源，共同 参与病情评估，提高评
估全面性。
未来发展趋势与展望
智能化发展
借助AI技术实现自动化的病情评估，提高评 估效率。
详细描述
心肺功能不全通常表现为呼吸困难、乏力、水肿等症状，严 重时可导致心源性休克和呼吸衰竭。评估心肺功能不全的关 键指标包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是一种严重的呼吸 系统疾病，表现为急性呼吸衰竭和低氧 血症。