缺血性脑血管病药物治疗
崔学艳
第一部分 缺血性脑血管病概述
缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease,ICVD)，是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群。缺血性脑血管病占脑血管病的80%，是导致人类死亡的三大主要疾病之一，仅次于心脏病及癌症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点。ICVD包括短暂性脑缺血发作（Transient
ischemic attack,TIA）、缺血性卒中（Ischemic stroke）。主要危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等。
一、短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
（一）病理类型与发病机制
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血流动力学变化及血液成分改变等多种病因有关。其发病机制主要有颈内动脉系统或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等。
（二）临床表现
1.一般特点：TIA好发于中老年人，患者多伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素。起病突然，有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，持续时间最长不超过24小时，不遗留后遗症。TIA常反复发作，每次发作表现相似。
2.临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。①颈内动脉TIA：多表现为大脑半球或单眼症状。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、
认知的改变；视觉症状表现为一过性黑曚、视野中有黑点等。②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、跌倒和共济失调、构音障碍等。
缺 血 性 脑 血 管 病 诊 疗 操 作 常 规
脑 梗 塞
【辅助检查】
临床拟诊为脑梗塞者应作以下诊断性及危险因素（RF）检查，卒中患者神经功能缺损综合评分记录。
1． 头颅影像学检查：若早期（48小时内）CT扫描未见梗塞者，应予复查或作MRI。病程中对疑有出血性梗塞、复发或病情加重者应考虑复查CT或MRI，有条件者可作SPECT。
2． 脑循环动力学检测：
⑴ 经颅多普勒超声（TCD） 对每例病人应争取尽早TCD，检查颅内外脑血管是否存在严重狭窄或闭塞，判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。如有异常，应根据病情演变及治疗反应予以复查。
⑵ 颈动脉彩超 对疑有颈动脉病变者应作颈动脉双功超声检查。检查颅外颈部血管，包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段，可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。
⑶ 头颅和颈部CT血管成像（CTA） 了解颅内外大血管有无狭窄、闭塞、斑块、血管畸形及其程度、范围。
⑷ 头颅和颈部核磁血管成像（MRA） 检查颅内和颈部血管有无严重狭窄、闭塞及血管畸形。
⑸ 选择性数字减影血管造影（DSA） 动脉内溶拴（急诊即刻安排）或拟行血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术。经无创检查（TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA）仍不能明确诊断时进行DSA，是明确血管病变的最可靠方法。
⑹ 脑栓塞及有颈动脉粥样硬化斑块者可作TCD栓子监测。
3． RF检查：血液常规检查（血糖、血脂全套、血凝纤溶动态、血小板计数、血球压积、凝血象等）；血液特殊检查（抗心磷脂抗体、血同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白和动脉炎等的检查）。
4． 心电图及超声心动图：对拟诊脑栓塞者，应作ECG，了解是否有房颤等心律不齐或脑梗塞后心脏改变，必要时作UCG，检查心脏结构、功能及是否有附壁血栓。能发现心脏和主动脉弓栓子源，尤其对年轻脑梗塞患者找不到其他病因时，经食管超声有时能发现潜在的右向左分流的卵圆孔未闭。
常见脑血管病的诊断和治疗
脑血管病的病因、发生机制、病变性质、病理类型、临床表现等复杂多样，辅助检查和治疗方法较多，而其结果及评价不一，有的差异较大，甚至因处理不当造成不良后果。本章遵循唯物辩证的临床思维，根据临床客观实践，结合当今国内外研究的现状，对常见几类脑血管病的诊治提出应普遍重视的原则及日常医疗中可采用的措施。特别在急性期正确的判断和针对性强的治疗是十分重要的。应重视临床病理类型（病变的部位、范围等）及病期（主要是时窗），以制定符合客观实际的综合治疗方案，力求在临床上有普遍的指导意义，还能起到规范作用。
第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素致成的临床综合征。TIA的发病机制主要有：（1）微栓子学说；（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；（3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关；（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。
TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%，1年内约12%～13%，5年内则达24%～29%。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍，5年内也达7倍之多。
不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。
缺血性脑血管病的治疗进展
唐海宁
脑血管病(CVD)在全世界范围内都是主要致死致残的原因之一。WHO1981年统计欧洲15个国家CVD年度死亡率，大多数在90～200/10万，最高达135.3/10万［1］，1994年我国城市居民的CVD病死亡率为129/10万，占总死因的24.3%［2］。众所周知，CVD中出血性脑血管病占20%左右，而缺血性脑血管病(ICVD)约占80%，所以治疗ICVD，特别是早期治疗是很重要的问题。现将近几年国内外治疗ICVD的进展综述如下。
1 血液稀释(H)疗法
早在1931年，Fahreus就开展了对微血管中血粘度的研究，这是H的基础。60年代相继出现了H疗法，大量动物实验和临床研究证实H疗法能有效地增加急性脑梗塞动物和病人的脑血流量，使脑梗塞患者神经功能缺损改善［3］。最初采用的是高血容量H疗法，其优点在于不发生低血容量，较为方便，但使心脏前负荷增加，易导致心力衰竭。在第一次斯堪的纳维亚研究会以后，改用等血容量H疗法，其优点是避免了血液动力学急骤变化造成的不利影响。但此法因常用稀释液半减期较短，容易发生低血容量。近年来又推荐高血容量的方法，推荐使用的输注液已从除有H疗法作用及减少血小板聚集的右旋糖酐变为羟已基淀粉溶液，此溶液与右旋糖酐相比，有不增加血浆粘性，反而降低血液粘性的优点［4］。众所周知，急性ICVD治疗目的在于通过侧支循环使梗塞周围半暗带区血供改善，使暂时失去功能的神经元功能恢复。如果在发病48h后才开始治疗，缺血性损害已达高峰，神经元已发生不可逆损害，因此进行H疗法时应掌握治疗时机，应当是尽早、大量的，而不是反复、多次少量的。目前应用广泛为低分子右旋糖酐，羟已基淀粉溶液，709代血浆等。
2 抗凝溶栓治疗与蛇毒抗凝剂的应用
自1958年Sussman［5］首先应用溶栓治疗脑梗塞后，早期研究的结果表明，溶栓疗法治疗急性脑梗塞似乎并发太多脑出血，因而溶栓治疗脑梗塞一度停止使用。近年来又重新开展溶栓治疗的研究，主要有3个原因：①近10年来，急性心肌梗塞溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗塞又受到了鼓舞。②复习以往的文献发现，过去脑梗塞溶栓时间太晚，常常超过了6h。③近些年来，世界各地重新开展了一些小样本的临床试验，在溶栓治疗的时间上注意选择发病在6h内的病例进行，不少病人溶栓治疗后，很快恢复正常，取得了戏剧性的成功。1985年Pennica等［6］通过DNA重组技术生产出组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，这种“血凝块特异”溶栓治疗，很少产生全身纤溶状态，也不会产生全身抗凝状态。这一特点是它与链激酶、尿激酶的根本区别，但其价格昂贵，限制了临床广泛应用。溶栓治疗的根本是早期使闭塞的脑血管再通，在缺血脑组织出现不可逆损害之前，给缺血脑组织及时供血。动物实验进一步证实［5］，缺血6～12h以内，脑梗塞的体积出现持续扩大。因此，在脑梗塞发病6～12h以内，若能给予有效的溶栓治疗，脑梗塞的体积是可以缩小的。从理论上讲治疗时间越早越好，Brott及Holey［6］认为t-PA与脑出血有明显的剂量关系，t-PA剂量大于0.85mg/kg时，脑出血的危险就大大增加，此外与溶栓开始的时间有关。
