术前协议书

术前评估

实习要求：1.掌握术前评估的内容及方法。

2.掌握术前评估的几个常用标准及其临床价值。

实习要点：

（一）麻醉前访视与检查

对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。其目的：①获取病史和体检的资料。②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。③与手术医师交流，了解手术方案，估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。④拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。对高危疑难复杂手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员共同评估。

（二）病史复习

在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。重要的过去史，包括手术、麻醉史，及输血史，过敏史等。个人生活习惯，如吸烟、饮酒及吸毒史。

（三）体检

体检的主要项目有：心肺听诊，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。

（四）特殊检查

对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。

1、对合并肺部疾病，应进行肺功能和血气分析检查。

2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行彩超检查。对高血压病病人宜行24h动态血压监测，可检查眼底。对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。

三、病情估价

术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。目前常用的有：

（一）ASA病情估价分级

（二）心功能分级

按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。

美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA分级略加增补）。

PICC术前评估表一、适应症：需要长期输液（>7天）需要输注刺激性

强、高渗透压液体（发泡剂）、血管条件差，难以外

周输液是否

二、绝对禁忌症：上腔静脉压迫综合征(导致静脉管

腔完全压迫者)双上臂已确诊血栓形成、水肿、感染

的患者血小板<3×109/L是否

三、相对禁忌症：上腔静脉压迫综合征(静脉管腔部

分压迫者)血液粘滞度增高；血小板＞300×109/L；

FIB(纤维蛋白)升高1倍以上：肿瘤疾病进展，有转移

病灶，相应肿瘤标志物异常：有血栓病史：出凝血时

间异常者，应暂缓置管，监测出凝血时间至正常后再

置管：置管部位拟行放疗应暂缓置管是否

四、评估内容：

1、血管：左（贵要、正中、头）

右（贵要、正中、头）

2、穿刺部位皮肤：完整、破损、感染、水肿、瘢痕

3、穿刺肢体及胸部：血栓史、外伤手术史、放疗史

、深静脉置管史4、既往史：心脏起搏器、乳腺癌手术史、免疫功能

方面5、贴膜：过敏史有无6、查看病历：心电图

化验单：白细胞、血小板

白蛋白、血糖

血凝系列

传染病系列

病人准备好了吗？是否

患者老年男性，因“发现双下肢静脉扩张、迂曲成团8+年”入院，目前考虑诊断如下：1.双下肢大隐静脉曲张症 2.高血压病 3.胆囊结石 4.前列腺增生症。原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除如下疾病：1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 2.下肢深静脉血栓形成后综合征 3.动-静脉瘘。大隐静脉曲张诊断明确，可有如下治疗方案可选：1、 非手术治疗：穿弹力袜压迫治疗，不能根治静脉曲张，只能缓解症状，常做为辅助治疗，可能曲张进行性加重，色素沉着，皮肤营养障碍，皮肤变硬，溃疡形成。2、 硬化剂治疗：针对下肢静脉曲张程度较轻患者，硬化剂可能出现过敏，局部疼痛、皮肤坏死及色素沉着，可能需反复行硬化剂治疗，硬化剂导致栓塞可能。3、激光治疗；针对大隐静脉中度曲张病人，微创，美观。不良反应有局部皮肤麻木、皮下瘀斑，术后沿闭塞静脉走形处可触及硬结。4、大隐静脉高位结扎、点式抽剥术：针对曲张程度重，有并发症病人，手术创伤较大，影响美观住院时间长。

陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、田昊医师、杨松霖医师。

根据患者目前情况，建议行双下肢静脉造影++双下肢大隐静脉高位结扎、点式抽剥术。术中术后可能出现：1）、麻醉意外、心脑血管意外；2）、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3）、术中损伤神经、血管及邻近器官组织。损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；4）、术中曲张静脉剥脱不全，术后早期复发；5）、术后出血和血肿；术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；6）、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡；7）、术后肢体肿胀；下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；8）、术后症状不缓解或病情加重；9）、术后切口积液、感染，导致愈合延迟；术后伤口脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；10）、术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；11）、术后局部曲张静脉复发、残留；远期复发；12）、术后患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈；13）、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；14）、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、血栓性静脉炎、肠系膜血栓形成、动脉栓塞、脑卒中等并发症，甚至死亡；15）、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；泌尿系感染；肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷；弥漫性血管内凝血；16）、应激性溃疡并发大出血、出血性休克，严重者死亡；17）、水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；18）、术中根据具体情况可能改变手术方式；19）、术后如果卧床时间较长可能导致褥疮、深静脉血栓形成、肺部及泌尿系统感染、肺栓塞、脑栓塞等。20）、其他目前无法预计的风险和并发症。熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。

术前讨论

讨论日期： 讨论地点：

主持人：

参加人员：***副主任医师、***科主治医师、***副主任医师，***主治医师、***主治医师、***主治医师、***医师。

讨论意见：***医师汇报病史：患者82岁，女，患者因“摔倒致右髋部疼痛、畸形、活动受限1小时”入院，入院体检：痛苦面容，右下肢缩短及外旋畸形，右侧股骨粗隆稍升高，右髋部肿胀，皮肤无瘀斑，股骨粗隆部压痛明显，轴向叩痛，可及骨擦感，右髋部活动受限，右下肢肌力、肌张力正常，末梢皮肤红润，毛细血管反应良好，感觉可。2020-01-04我院门诊X片示右股骨粗隆间骨折。入院后完善相关检查：血常规白细胞总数:14.54(10E9/L)，中性粒细胞计数:12.1(10E9/L)，中性粒细胞百分比:83.4(%)。生化血清尿酸:440(u mol/L)，血清钙:2.09(mmol/L)。凝血功能D-二聚体:5.87(mg/L)。感染八项、大便常规、小便常规未见明显异常，心脏彩超示主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。心电图示窦性心动过缓，ST-T改变，异常左偏电轴。胸片及骨盆片示考虑高血压心或冠心病，主动脉部见迂曲，粥样硬化。骨盆骨质明显疏松，右股骨粗隆间粉碎性骨折。术前相关检查无绝对手术禁忌，请上级医生讨论治疗方案及围手术期注意事项。

***主治医师：患者诊断较明确，诊断依据：患者因“摔倒致右髋部疼痛、畸形、活动受限1小时”入院，入院体检：痛苦面容，右下肢缩短及外旋畸形，右侧股骨粗隆稍升高，右髋部肿胀，皮肤无瘀斑，股骨粗隆部压痛明显，轴向叩痛，可及骨擦感，右髋部活动受限，右下肢肌力、肌张力正常，末梢皮肤红润，毛细血管反应良好，感觉可。2020-01-04我院门诊X片示右股骨粗隆间骨折。综合上述，为不稳定性骨折，建议手术治疗。

***主治医师：股骨粗隆骨折的分型一般有两种，一种为Evans分型，一种为AO分型，目前仍然广泛应用的为Evans分型，Evans分型认为稳定性的关键在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复，主要分为顺骨折线的Ⅰ型，逆骨折线的Ⅱ型，其中Ⅰ型又分四个亚型，AO分型可分为3个亚型，治疗一般选择动力髋螺钉内固定。